A hisztéria és a pathoneurózisok

Előszó.

Budapest, 1918 november havában.

Ferenczi Sándor

*

Egy 22 éves ifju azzal a panasszal jött hozzám, hogy sokat foglalkoztatják »szadisztikus« (részben mazochisztikus) fantáziák. Mellesleg felemlítette, hogy egyik heréjét – tuberkulotikus elfajulás miatt – nemrég műtétileg eltávolitották. Hónapok mulva ismét felkeresett s tanácsomat kérte, vajjon egy sebészorvos javaslatára másik heréjét is kiirtassa-e, miután az időközben szintén megbetegedett. Feltünt a betegen, hogy nem volt deprimált, amint az várható lett volna, sőt sajátságosan izgatott, mondhatnám emelkedett hangulatban volt. Ugy véltem, nem illett a helyzet tragikumához az a kérése sem, hogy majd a műtét után pszichoanalitikai kezelésben részesitsem, »mert hogy az organikus libido kikapcsolása után a psziche kóros eltolódásait könnyebben, zavartalanabbul lehet ismét helyrezökkenteni«. Erre a gondolatra néhány pszichoanalitikai munka tanulmányozása után jutott. – A műtét kiviteléről való döntést a sebésznek engedtem át, a lelki gyógymód sikeréről pedig tagadólag nyilatkoztam. A kasztrációt pár nappal később végre is hajtották.

Rövid idő mulva a beteg apjától kétségbeesett levelet kapok, melyben elpanaszolja, hogy fiának jelleme és életmódja olyan feltünően megváltozott, hogy elmebajtól kénytelen tartani. A fiu különösen viselkedik, elhanyagolja tanulmányait, a zenét is, mellyel addig olyan szeretettel foglalkozott; nem akarja szüleit látni, s e viselkedését azzal indokolja, hogy szerelmes egy lányba, kinek apja a város egy tekintélyes polgára.

Ezek után még kétszer volt alkalmam a fiatal embert viszontláthatni. Először az erotomániás és vonatkoztatási jelleg állt nála előtérben. Az a lányka szerelmes belé (ezt különféle apró jelekből látja), de az egész világ az ő genitáléját nézi, egyesek példázó megjegyzéseket tesznek, ugy, hogy emiatt egy fiatalembert kénytelen volt párbajra hivni. (E tényt atyja megerősitette.) Majd megmutatja ő az embereknek, hogy ő férfi! A pszichoanalitikai irodalomból szerzett ismereteit arra használja fel, hogy betegségét másokra tolja, különösen szüleire. »Anyám tudattalanul szerelmes belém, azért viselkedik velem szemben olyan különösen«. Anyjának nem kis rémületére be is avatta őt ebbe a titokba. A betegnek ebben az időben, amint ez parafréniánál olykor előfordul, bizonyos ön-észrevevése is volt a benne végbement változásról. Nemcsak az emberek változtak meg, más lett ő maga is. Ahhoz a leánykához való szerelmének már nincs meg az az ereje, mint előbb, de majd »ön-analizis utján« ismét rendbehozza a dolgot.

Néhány héttel később láttam a beteget utoljára. A kórfolyamat időközben gyorsan haladt ellőre, s feltünően közeledett – bár a beteg maga ezt nem vette észre – valamennyi paranoiás megbetegedés gyökeréhez, a homoszexualitáshoz. Ugy érzi, mondotta, hogy férfiak »befolyásolják«. Ez a befolyás változtatta meg szerelmeséhez való érzéseit is. A befolyásolást, mint a legtöbb parafréniás, gondolat-átvitelnek képzeli. Eleinte ugyan nem fejezi ki egészen világosan, de csakhamar sejteni engedi, hogy őt tulajdonképen az egész világ homoszexuálisnak tartja. Részletesen elmond egy esetet, amikor végre is elhagyta önuralma. Vasuton utazott, a fülkében vele szemben egy kis, nevetséges férfi ült, aki gunyosan mérte őt végig, mintha azt akarta volna mondani »téged megkoitálhatnálak«. Az az eszme, hogy még ez a kis, férfiatlan férfi is asszonyszámba veszi, rendkivül felizgatta, s ekkor fogamzott meg benne először a bosszu-gondolat, hogy: »téged még én is megkoitálhatlak«. Mindamellett a legközelebbi állomáson menekvésszerüen hagyta el a vonatot, sőt odahagyta podgyászát is, amely aztán hosszabb ideig nem került elő. (Hivatkozom arra, hogy az álomfejtésből a »podgyászt« mint genitál-szimbólumot ismerjük, ugy, hogy itt a podgyász elvesztését mint az elszenvedett kasztrációra való utalást foghatjuk fel.)

A beteget nemsokára intézetben kellett elhelyezni, és igy további sorsáról keveset tudok. Annyit hallottam, hogy elbutulása rohamosan halad előre.

De az a kevés is, amit az esetről tudok, elég fontos ahhoz, hogy behatóbban foglalkozzunk vele.

Mindenekelőtt feltünik, milyen pregnáns kifejezést nyer a beteg téves eszméiben a homoszexualitás, amelyhez, mint e lelki kór gyökeréhez, különben rendszerint csak elemzéssel juthatunk el. Egyébként már Moricheau-Beauchamps (Poitiers) és magam is közöltünk ilyen eseteket. A paranoiás, kinél eleinte csak egészen zavaros vonatkoztatási és gyanusitási téveszmék mutatkoznak, később egyebek közt a homoszexualitásának is tudatára ébredhet, persze csak jogosulatlan gyanusitás formájában, egészen ugy, mint ahogy a kényszerneurotikus, kinek betegsége képtelen kényszerképzetekben nyilvánul meg, idővel ezekben a kényszertünetekben, tehát én-jétől idegenül, elibénk tárhatja bajának egész reális lelki hátterét.

Sokkal mélyebb problémához vezet azonban esetünk, ha abból a szempontból tekintjük, hogy vajjon itt a lelki kórt, a paranoiát, a kasztráció traumatikusan váltotta-e ki? A férfi kasztrációja, »elférfiatlanitása« ez esetben igen alkalmas arra, hogy a gyermekkor elfojtott biszexuális emlékeiből felelevenitsen vagy előidézzen feminin fantáziákat, amelyek aztán a beteg téveszméiben nyernek kifejezést.

Esetünk különben nem egyedülálló e tekintetben sem. Évekkel ezelőtt közöltem egy esetet, melyben »az analis erogén zóna izgalma, mint tébolyodottságot kiváló ok« szerepelt. A férfibetegen, akit akkor észleltem, végbélműtét után tört ki az üldöztetési téboly. A végbelen megejtett beavatkozás is nagyon alkalmas volt arra, hogy a betegnél homoszexuális aktus elszenvedéséről keltsen vagy ujraélesszen fantáziákat.

A trauma-teória, melyet a neurózisok keletkezéséről a pszichoanalizis eredetileg felállitott, mind a mai napig helytállónak bizonyult. Freud ujabb elmélete a nemi konstitucióról és annak hajlamositó jelentőségéről a neurózisok keletkezésénél: nem dönti meg a traumatant, csak kiegésziti azt, ugy, hogy elvileg mit sem vethetünk a traumatikus paranoia lehetősége ellen, amelynél normalis nemi konstitució dacára bizonyos élmények adják meg a lökést e neuro-pszichózis kifejlődéséhez.

A Freud-féle szexualkonstitució-tan szempontjából tekintve, a paranoia egy narcisztikus neuro-pszichózis. E bántalomban olyan egyének betegednek meg, akiknek szexualis fejlődése a narciszmusról a tárgyszeretésre való átmenet vonalán szenvedett zavart és akik azért arra hajlamosak rá, hogy a homoszexualis – tehát a narcisztikushoz közelebb álló tárgyválasztásra essenek vissza.

»A narciszmus bevezetése« cimű dolgozatában Freud többek között megemlékezik arról a feltevésemről is, hogy a testi betegek szerelmi életének sajátságos megváltozása (a libido visszavonása a tárgyról és minden egoisztikus meg libidinosus érdeknek az »én«-ben való összesüritése) szintén bizonyiték amellett, hogy a felnőtt normalis ember tárgyszerelme mögött a korábbi narciszmus nagy része lappangva tovább él és csak az alkalomra vár, hogy érvényesülhessen. Valamely testi megbetegedés vagy sérülés tehát egészen könnyen eredményezheti a narciszmusra való – traumatikusnak mondható – regressziót, vagy ennek neurotikus változatát.

Időközben szaporodtak a testi betegek libidinozus viselkedésére vonatkozó megfigyeléseim s ezért felhasználom ezt az alkalmat arra, hogy egyet-mást közöljek az organikus megbetegedés vagy sérülés folytán keletkező neurózisokról, melyeket betegségi- vagy pathoneurózisoknak neveznék el.

Kitünt, hogy a külvilágból visszavont libidó számos esetben nem az egész én-ben, hanem főleg csak a megbetegedet vagy megsérült szervben gyülemlik fel s a megbetegedett vagy sérült helyen idéz elő tüneteket, amelyeket helyi libido-szaporulatra kell vonatkoztatnunk.

Olyan emberek, akiknek odvas, vagy egyéb okból fájós fogunk van, képesek nemcsak egész érdeklődésüket a külvilágtól el, s a fájós hely felé forditani – ami elvégre érthető –, hanem ezt a helyet egyben egészen sajátságos kedvkielégülésekre is használják fel, melyeket másnak, mint libidinozusnak nem nevezhetünk. Szopják, huzzák, szivják a nyelvükkel a beteg fogat, turkálnak benne mindenféle instrumentummal s maguk is bevallják, hogy ezeket a manipulációkat kifejezett kedvérzés kiséri. Azt kell mondanunk, hogy itt a betegség keltette ingerek folytán valamely testrész, egészen ugy, mint a hisztériánál, genitális qualitásokat vett fel, szóval »genitalizálodott«. Egy tőlem analizált eset alapján állithatom, hogy az ilyen fogparesztéziák a pszichében orálerotikus és kannibalisztikus fantáziák fellépésére adhatnak alkalmat, vagyis megfelelő módon átalakitják a pszichoszexualitást is. Az orális erotikát hasonló izgalmi állapotba hozhatják – mint Freudtól tudom – hosszantartó fogkezelések, fogszabályozások is.

Egy gyomorbeteg, kinek egész érdeklődését az emésztés kötötte le, azt a jellemző kijelentést tette, hogy rossz ízünek érzi az egész világot; ugy látszott, mintha egész libidója is gyomra köré volna összpontositva. Talán valamikor sikerülni fog az organikus betegségeknél észlelhető jellembeli átalakulásokat mint az »én« reakciós képződményeit, a libido ilyetén eltolódásaiból megérteni. Azt szokták mondani, hogy a gyomorbetegek »epések«, beszélnek phthisikus salaxról, stb.

Gyermekorvosoktól tudom, hogy pertussisnál a fertőzéses folyamat gyógyulása után még évek mulva is felléphetnek ideges köhögésrohamok; ezt az apró hisztériás tünetet is ugy magyaráznám, hogy a szervben, mely beteg volt, libido halmozódott fel.

Az anális erotika feléledése bélbajok után, többnyire neurotikus mezben, az analizisek folyamán gyakran észlelhető jelenség.

Ezeket a példákat még könnyen szaporithatnám, de célunkra ennyi is elég. Láthatjuk belőlük, hogy organikus megbetegedés következtében nemcsak narcisztikus, hanem esetleg még a libidinózus tárgyviszonyt megtartó, »indulatátvivő« (hisztériás) libidózavar is felléphet. Ezt az állapotot betegségi hisztériá-nak (pathohisztériának) nevezném, ellentétben Freud szexuálneurozisával, amelynél a libidózavar a primär, és az organikus funkciózavar a sekundär. (Hisztériás vakság, ideges asthma.)

Nehezebben határolhatók el ezek az állapotok a hipochondriától, a Freud felosztása szerinti harmadik aktuálneurózistól. Különböznek ettől többek közt abban hogy a hipochondriánál nincsenek és egyáltalában nem is voltak a szervekben kimutatható elváltozások.

A traumás neurózis erős lelki és testi megrázkódtatás következménye, számottevő testi sérülés nélkül. Tünettanában a narcisztikus regresszió (a tárgylibido részleges visszavonása) keverve van a konverziós-, illetőleg szorongási hisztéria betegségi jeleivel, amelyeket tudvalevőleg az indulatátvivő-neurózisok közé sorolunk.

De milyen körülmények között fog a betegség vagy sérülés a narciszmusra való nagyobbfoku regressziót eredményezni és »betegségi narciszmust«, vagy valamely valódi narcisztikus neurózist előidézni? Ugy hiszem, ez három esetben következhetnék be. 1. ha a narciszmus alkatilag – habár csak lappangó formában is – már a bántalom elszenvedése előtt is tulságosan erős volt, ugy, hogy valamely testrész legkisebb sérülése az egész én-t érzékenyen éri, 2. ha a trauma életveszélyes, vagy az egyén olyannak véli azaz ha az én-t, általában a létet veszélyezteti, 3. végül ugy is elképzelhetjük az ilyen narcisztikus regressziót vagy neurózist, mint valamely libidóval erősen telitett testrész sérülésének következményét, amellyel az egész »én«, könnyen azonositja magát. Most csak ezzel az utolsó eshetőséggel óhajtok foglalkozni.

Tudjuk, hogy a libido eloszlása a testben nem egyenletes, hogy vannak erogén zónák, amelyeken a libidinozus energiák süritettebbek, feszültségük sokkal nagyobb, mint a test egyéb részein. Eleve feltehetjük, hogy e zónák sérülése vagy megbetegedése sokkal mélyrehatóbb libidózavarokkal jár, mint egyéb testrészeké.

Rövid pár hónapos kórházi szemorvosi praxisom alatt tapasztalhattam, hogy a szemműtétek után fellépő pszichózisok nem tartoznak a ritkaságok közé; e tényt különben a szemészet tankönyvei is kiemelik. A szem egyike a libidóval legerősebben telitett testrészeknek, amint azt a neurózisok pszichoanalizisén kivül a szemgolyó értékékéről szóló gazdag folklore is bizonyitja. Érthető, ha a szem elvesztése, vagy ennek veszélye az egész én-t magával ragadja, vagy valamely narcisztikus betegségi neurózist vált ki.

Egy barakkórháznak vezetésem alatt álló idegosztályára a háboru egy éve alatt a sebészeti osztályról mindössze egy beteget helyeztek át elmeállapotának megfigyelése végett. 30 év körüli katona volt, kinek egy gránát egész alsó állkapcsát szétroncsolta. Arcát a defektus irtózatosan eltorzitotta. Viselkedésében a naiv narciszmus volt feltünő. Azt kivánta, hogy az ápolónővér naponta szabályszerűen megmanikürözze, nem akart a kórházi ételekből enni, mivel őt sokkal finomabb ellátás illeti meg, s ezt és hasonló kivánságait a querulánsok módjára számtalanszor megismételte. Ez tehát egy valódi »betegségi narciszmus«-eset. Csak hosszabb megfigyelés deritette fel nála e látszólag ártatlan tünet megett az üldöztetési téboly nyomait is.

Épen e dolgozat irása közben olvastam egy referátumot Wagner »Vom Seelenzustand nach schweren Gesichtsverletzungen« cimü munkájáról. A szerző ugy találja, hogy az arcsérüléseket sokkal sulyosabb kedélyi depresszió követi, mint a többi testrészeknek bármily sulyos sebesüléseit. A sebesültek valamennyien azt mondták, hogy sokkal szivesebben vesztették volna el egyik alsó- vagy felső végtagjukat. Feltünőnek találja azt is, hogy az arcsérültek milyen gyakran nézik magukat a tükörben.

Az arcot ugyan szorosabb értelemben véve erogén zónának nem nevezhetjük, azonban mint egy igen fontos részletösztönnek, az exhibiciónak szintere, mint legszembetünőbb fedetlen testrész, elsőrendüen szexualis szerepet tölt be. Könnyen elképzelhetjük, hogy egy ilyen jelentőségteljes testrésznek az eltorzulása nagyobbfoku praediszpozició nélkül is narcisztikus regresszióhoz vezet. Egy esetben magam is észleltem muló jellegü parafréniaszerü érzelmi tompultságot, amely egy szép fiatal lánynál lépett fel arcműtét után.

Az egész én-nek az arccal való azonositása általános emberi dolog. Valószinünek tartom, hogy »a libidonozus gerjedelmek áthelyezése alulról felfelé«, (Freud) amely az átszellemités időszakában megy végbe, az arcnak eleintén csak exhibiciós nemi szerepét – nyilván az élénk véredénybeidegzés segitségével – bizonyos tekintetben »genitalizálja«. (Valamely testrész »genitalizálódása« alatt Freud-dal annak periodikusan fokozott vérbőségét, átnedvesedését, turgeszcenciáját értem, a megfelelő idegingerek kiséretében.)

Testünk másik polusa, az anus és a végbél tudvalevőleg életfogytiglan megtartja erogénitásának egy nagy részét. Fent idézett esetem, melyben az analis erogén zóna izgalma mint paranoiát kiváltó ok szerepelt, amellett szól, hogy a betegségi narciszmushoz és neurotikus variánsához innen is járható ut vezet.

Az erogén zónák között egészen különleges helyet foglal el a genitále. Freud óta tudjuk, hogy már korán átveszi a fejlődés során az összes erogén zónák közt a vezérlő szerepet oly módon, hogy a többi zónák erogén funkciója a genitále javára csökken. Ez a vezérlő szerep egyébként még abban is megnyilvánul, hogy bármely erogén zóna izgalma azonnal izgalomba hozza a genitálét is, ugy hogy a genitále, mint erotikus központi szerv, a többi zónákkal ugyanolyan viszonyban van, mint az agy az érzékszervekkel. A szexualitás narcisztikus fejlődési fokának – amint azt Freud felvette – nyilván előfeltétele egy ilyen szervnek a kifejlődése, amely a többi erotizmusokat összefoglalja. Bizonyosnak vehetjük, hogy a genitále és a »narcisztikus én« (Freud) között életfogytiglan a legbensőbb kapcsolat áll fenn, sőt alighanem a genitále alkotja azt a középpontot amely körül a képződő narcisztikus »én« kikristályosodik. E feltevéshez lélektani bizonyitékot szolgáltatnak az álmok, a neurózisok, a folklór és az élcek, melyekben az én-nek a genitáléval való azonosítása sürün szerepel.

Ezek után azon sem lepődhetnénk meg, ha kiderülne, hogy a genitáliák megbetegedései vagy sérülései alkalmasak arra, hogy a betegségi narciszmusra való regressziót idézzenek elő. Itt mindenekelőtt az ugynevezett puerperális pszichózisokra utalok, amelyeket bizonyára nem »infekcióra«, sem banális »izgalomra«, hanem a központi erogén zónának a szülésnél elkerülhetetlen sérülésére kell visszavezetnünk. E pszichózisok nagyrésze, mint ismeretes, a parafréniák (dementia praecox) csoportjához tartozik. De a genitálénak más megbetegedései is, gonorrhoea, syphilis, stb. – különösen a férfinemnél – sulyos kedélyi rázkódtatásokat idézhetnek elő, az egész én-t a bántalom körébe vonhatják. Egy olasz nőorvosnak az a tulzott állitása, hogy a nők összes elmebetegségei genitális- és adnexmegbetegedésekre vezethetők vissza, nem más, mint a genitális pathoneurózis lehetőségének jogosulatlan általánositása. A kiválasztási szervhez, (itt a vaginához) füződő fájdalmas gyönyör részben átmegy a kiválasztási termékre (a gyermekre). Igy válik érthetővé az is, hogy sok anya épen »Schmerzenskind«-jét szereti legjobban. Erre az analogiára Freud figyelmeztetett.

Megengedem, hogy a genitális vagy a többi emlitett zóna laesiója épen ugy eredményezhet hisztériás, tehát nem narcisztikus neurózist is, azonban ceteris paribus ezek a helyek minden másnál alkalmasabbak arra, hogy megbetegedésükre vagy sérülésükre narcisztikusan reagáljanak. Azt hiszem tehát, hogy a bevezető sorokban közölt esetben is, melyben a paranoiás megbetegedés kasztráció után lépett fel, a genitális zóna sérülésének joggal tulajdonithatunk nemcsak banális »kiváltó«, hanem specifikus kóroktani jelentőséget.

Ezt ez utóbb állitásunkat a felhozott, részben elméleti megfontolásokon kivül egy igen gyakori elmekórtani megfigyeléssel is támogathatjuk. Parafréniában (dementia paraecox) szenvedő betegek számtalanszor panaszkodnak bizonyos testrészeiken fellépő sajátságos érzésekről, igy pl.: hogy az orruk görbe, szemük állása megváltozott, fejformájuk eltorzult, stb. jóllehet a megfelelő testrészeken a legpontosabb vizsgálattal sem mutathatunk ki tárgyi elváltozást.

Nem lehet véletlen, hogy ezek a hipochondriás érzések oly gyakran épen az arcon, a szemen (nem ritkán a genitáliákon) jelentkeznek, tehát ugyanazokon a testrészeken, amelyeknek narcisztikus jelentőségét épen az imént emeltük ki. Még feltünőbb, hogy a parafréniások igen sokszor épen ezeken az erogén zónákon követnek el öncsonkitásokat: kasztrálják magukat, kiszurják a szemüket stb., vagy felszólitják az orvost, hogy az arcukon, orrukon kozmetikai műtétet végezzen.

Freud közléseiből tudjuk, hogy a parafréniánál az ilyen lármás tünetek az öngyógyitási tendencia szolgálatában állanak, és igy az önvakitás és önkasztráció eseteiben is fel kell tennünk, hogy a beteg e brutális beavatkozás árán az imént emlitett fajtáju hipochondriás-narcisztikus paresztéziáitól akar megszabadulni. Mindenesetre már az a tény maga, hogy a tisztán pszichogén parafrénia épen az erogén zónákon tud ilyen paresztéziákat előidézni, és hogy a beteg ezekre való reakció gyanánt épen az öncsonkitás eszközéhez nyul: határozottan amellett bizonyit, hogy ez a folyamat megforditva is végbe mehet, hogy tehát ezeknek a narcisztikusan fontos testrészeknek traumatikus vagy patologiás zavara inkább vonhat maga után narcisztikus pathoneurózist, mint a többi testrészeké.

Ezt a reciprocitást centrális és perifériás izgalmi állapotok között egyebünnen is jól ismerjük. Igy pl. valamely bőrseb viszkethet, viszont a központi eredésü viszketés vakaródzáshoz, más szóval a viszkető rész bőrének felsebzéséhez vezethet, tehát az önsebzés egy nemét idézheti elő.

Hogy valamely testi serülés, vagy valamely szerv betegsége minő uton tudja a libido eloszlását megváltoztatni, az még egészen homályos, egyelőre be kell érnünk a tény puszta megállapitásával.

De ha egy kutya megsebzett talpát órákig nyaldossa, helytelen racionalizálás volna föltenni, hogy ezáltal valami orvosi gyógyhatásra, sebének fertőtlenitésére stb. törekszik. Sokkal valószinűbb hogy libidója fordul fokozott mértékben megsebzett testrésze felé, amellyel ilyenkor oly gyöngéd szeretettel bánik, mint különben csak genitáliáival.

Mindezek után nem valószinütlen, hogy megsebzett vagy megbetegedett testrészeken nemcsak a fehér vérsejtek sereglenek össze »chemotaktikusan«, hogy reparáló tevékenységüket kifejtsék, hanem hogy ott a többi szervek készleteiből nagyobb libidómennyiség is halmozódik fel. Talán e libidószaporulatnak része van a meginduló gyógyfolyamatokban is. »Mit wollüstigem Reiz schliesst sich die Wunde geschwind« (Mörike.)

Ha azonban az »én« e lokális libidószaporulat ellen elfojtással védekezik, akkor hisztériás-, ha tökéletesen azonositja magát vele, ugy narcisztikus pathoneurózis, esetleg csak egyszerü betegségi narciszmus lehet a sebesülés vagy betegség következménye.

E folyamatok további vizsgálata előreláthatólag világosságot fog deriteni néhány, szexualelméletileg még nagyon homályos problémára, különösen a mazochizmus és a női genitálitás kérdéseire.

A mazochisztikus tevékenység, bármilyen bonyolódott és álszellemitett alakot öltsön is később, Freud szerint eredetileg mindig a test bőrfelületén játszódik le. Ugy látszik, hogy elkerülhetetlen bőrsebzések minden embernél létrehoznak lokalizált traumatikus libidószaporulatot, amely – bár eredetileg tiszta autoerotizmus – később megfelelő körülmények között igazi mazochizmus magvává válhat.^* Annyi mindenesetre bizonyos, hogy a mazochizmusnál hasonló módon lép fel a megsebzett testrészeken libidószaporulat, mint ahogy azt a betegségi vagy pathoneurózis elősorolt eseteiben felvettük.

A női genitálitást illetőleg Freud-tól megtanultuk, hogy a nő genitális funkciója eredetileg egészen férfias, aktiv, a klitoriszhoz kötött, és csak a pubertás után válik nőiessé, passzivvá, vaginálissá. Ugy látszik azonban, hogy az első teljességgel nőies nemi élvezetnek épen egy testi sérülés az előfeltétele, az, hogy a penis a hyment berepessze, a vaginát pedig erőszakosan kitágitsa és kinyujtsa. Ugy vélem, hogy ez a sérülés, amely eredetileg nem nemi gyönyört, hanem fájdalmat okoz, a pathoneurózisok módjára másodlagosan viszi át a libidót a megsebzett vaginára, ugy amint hamarább érik és édesedik a cseresznye is, ha madár csipte meg, vagy a féreg rágta.

Igaz, hogy a libidónak ez az áthelyeződése a klitoriszról (aktivitás) a vaginára (passzivitás) a fajfejlődés során már szervesült, és többé-kevésbbé e trauma nélkül is végbemegy. A szerelmi élet Freud-tól leirt tipusainak egyike azonban – az olyan asszony, aki első társát gyülöli és csak a másodikat tudja szeretni – ugy látszik megőrizte számunkra a nőies (passziv) genitalitáshoz vezető fejlődési ut kétidejüségét: a testi sérülést követő elsődleges gyülölet-reakciót, és a libido másodlagos átömlését a megsebzett testrészre, az eszközre, amely a sebzést ejtette, és arra, aki az eszközt viseli.

 

*

 

Freud pszichoanalitikai kutatásai kideritették, hogy a konverziós hisztéria tünetei tudattalan fantáziáknak testi eszközökkel való ábrázolásai. Igy például a karnak hisztériás bénulása jelenthet – negativ ábrázolásban – aggressziv cselekvési szándékot; egy görcs jelentheti egymásnak ellentmondó érzések viaskodását; valamely lokalizált anestézia vagy hiperestézia jelentheti tudattalanul megtartott és tovább szőtt font emlékét oly szexuális érintésnek, mely valamikor az illető testrészt érte. De a pszichoanalizis nem várt felvilágositásokat nyujtott afelől is, hogy mi a természete a hisztériás tünetképzésnél tevékeny erőknek; megmutatja a pszichoanalizis minden egyes esetben, hogy az idetartozó neurózisok szimptomatikájában erotikus és egoisztikus ösztönök jutnak kifejezésre és pedig vagy váltakozva vagy leggyakrabban együttesen, kompromisszumszerü képződményekben. Freud utolsó, döntő vizsgálatai a neurózismegválasztásról végül felfedték a libidó fejlődéstörténetében azon genetikus rögzitési pontot is, (»Fixirungsstelle«) amely nélkül hisztériára való diszpozició elő nem állhat. A diszpoziciót megalapozó momentumot a genitális erotika oly zavarában találta meg, mely azt normális fejlődési menetében és pedig, már a genitális zóna teljes erejü primatusa idején, érte. A diszpoziciót ily módon megszerzett egyén a lelki traumát szolgáltató erotikus konfliktusra vagy a genitális nemi ösztönök elfojtásával reagál vagy esetleg ezen ösztönöknek eltolásával a test oly pontjaira, melyek ártatlanabbaknak látszanak. Ezt ugy fejezném ki, hogy a konverziós hiszteria genitalizálja a test azon pontjait, amelyeken a tünetek nyilvánulnak. Az »én« fejlődési fokozatainak rekonstruálására irányuló egy kisérletem alkalmával módomban volt ráutalni arra is, hogy a hiszteriás diszpoziciónak még egy előfeltétele van és pedig: a valóság iránti érzék fixáltsága egy bizonyos fejlődési periodushoz, mely fejlődési fokon a szervezet még nem a környező külvilág megváltoztatására igyekszik, hanem saját testének változtatásával – mágikus taglejtésekkel – kisérli meg a realitáshoz való alkalmazkodást. Alkalmasint az ezen fejtődési fokra való visszaesést jelenti a hisztériának taglejtéssel való beszélni-igyekvése is.

Belátással biró ember nem tagadhatja, hogy e mondatok egy csomó uj ismeretet tartalmaznak a hisztériás neurózisról, mely ismeretekről az analizis előtti neurologiának sejtelme sem volt. Mégis azt hiszem, hogy az elért eredmények feletti örömünk mellett is célszerü, ha e téren való tudásunk hézagaira ráutalunk. »A lelkiekből a testiekbe való azon titokzatos ugrás« (Freud), mely a konverziós hisztéria tüneteinek jellemzője, még, mindig rejtély gyanánt áll előttünk.

 

E rejtély megközelitésére különböző utak választhatók, igy többek között odavezethet ama sajátságos innervációs viszonyok vizsgálata is, melyek némely konverziós tünet képzésének előfeltételei.

Hisztériás hüdésben, görcsökben, érzéketlenségben és fonákérzésekben a hisztériások azon képessége nyilvánul meg, hogy az érzéki inger normális odavezetését a tudathoz és a mozgató beidegzés normális elvezetését a tudattól megszakitsák vagy megzavarják. De eltekintve ezen, még lelki téren történő elváltozásaitól az ingerületi folyamatnak, ismerünk oly hisztériás tüneteket, melyek létrejötte határozott innervációs tulteljesitményt tételez fel, oly teljesitményt, melyre a normális neuropszichikai készülék képtelen. A hisztériás egyén tudattalan akarata oly mozgási jelenségeket, a vérkeringés oly elváltozásait, a mirigy elválasztás és a szövettáplálás oly rendellenességeit tudja létrehozni, amilyeneket a nem-hisztériás egyén tudatos akarata létrehozni nem képes. A gyomorbélrendszer, a hörgők, a könny- és izzadságmirigyek sima izomrostjai, az orr duzzadó testei stb. mindmegannyian szolgái a hisztériás egyén tudattalan akaratának; a hisztériás beteg egyes oly innervációkat képes pld. a szemizomzaton és gégeizomzaton produkálni, melyek az egészséges számára lehetetlenségek; végül pedig közismert a hisztériás betegnek azon, bár ritkább képessége is, hogy helyi vérzéseket, hólyagképződést, a bőrnek vagy nyákhártyának duzzadásait lelki uton idézheti elő.

Ne feledjük, hogy nem kizárólag a hisztéria képesit ily teljesitményekre. A hipnózis és a szuggesztió, melyek a normális egyénre is többé-kevésbbé hatni tudnak, ugyancsak idézhetnek elő hasonló jelenségeket. De vannak egyébként normális emberek is, kik gyerekkorukban »rászoknak« némely ily tulteljesitményekre. Igy például rászoknak különben csak szimmetriásan mozgatható izmok izolált egyoldalu innervaciojára, vagy a sziv- gyomor és bélmüködésnek akaratlagos befolyásolására, az iriszizmok befolyásolására, stb. mely képességeiket utóbb esetleg mint »müvészek« mutogatják. A gyermeknevelés munkája jórészt ily »kunsztokról« való leszoktatásban és más kunsztokhoz való hozzászoktatásban áll. De annyi bizonyos, hogy a gyermeknevelésnek előfeltétele, hogy az olyan szervi müködések is befolyásolhatók legyenek, melyek később látszólag »automatikus« vagy »reflektorikus« benyomást keltenek, valósággal azonban nem ilyenek, hanem követései a gyermekkorban kapott és még ma is hatékony parancsszóknak. Elsősorban a végbél és a hólyag záró- és kiüritőizmainak szabályszerü müködésére gondolok itt, a rendszeres időszakokban való elalvásra és felébredésre és más hasonlókra. Nem csekély továbbá – mint tudjuk – az indulatokkal kapcsolatos tulteljesitő képesség sem; ismeretes, hogy az indulatok befolyásolni képesek a legkülönfélébb keringési és kiválasztási folyamatokat.

 

Ha közelebbi vizsgálat céljából azon tulteljesitményekre szoritkozunk, melyek a hisztériás tünetképzésnél kerülnek alkalmazásra, ugy célszerü lesz, ha az itt adott lehetőségek szinte át sem tekinthető sokféleségből egy jól körülirt csoportot kiemelünk. E célra a gyomorbélhuzamon fellépő hisztériás tüneteket választom, melyek meglehetősen hézagtalan sorozatban állanak rendelkezésünkre.

A legközönségesebb hisztériás jelenségek egyike a globus hystericus tünete, a nyelőcső izomzatának az a sajátságos görcsös állapota, mely egy másik, ugyancsak nyelőcsőbeli tünettel, a garatreflex hiányával együtt többnyire e neurózis stigmáihoz számittatik. Egy másik vizsgálatomban a garatnak és a nyelőcső tájékának ezt az érzéketlenségét tudattalan fellatorikus, cunnilingvistikus koprophagiás stb. fantáziák reakciójára kellett vissza vezetnem, mely fantáziák a megjelölt nyákhártyarészek genitalizálásának köszönik eredetüket.^* Mig azonban ezen fantáziákat az anaesthesia negativ módon fejezi ki, a globus hystericusban pozitiv kifejezésüket lelik meg, amint minden pszichoanalizis alá vett eset igazolhatja. Maguk a betegek torkukba szorult »gombócról« beszélnek és bátran elismerhetjük, hogy a nyelőcső gyürüs- és harántizomzatának összehuzódásai nemcsak vélt idegen test paraesthesiáját adják, hanem egy nemét az idegen testnek, a »gombócot« tényleg létre is hozzák a torokban. Igaz, hogy analizis után ez az idegen test egészen különös és épenséggel nem ártatlan testnek, hanem erotikus értelemben vett idegen testnek bizonyul. Az esetek nem épen csekély számában ez a »gombóc« hisztérikusan mozog fel- és lefelé, mely mozgás tudattalanul elképzelt genitális élményeknek felel meg.

Sok, neurótikus étvágytalanságban, hányási ingerben és egyéb gyomorbántalmakban szenvedő betegeknek az evés, vagyis valamely idegen testnek a tápcsatorna szük és izmos tömlőjén keresztül való lecsuszása, tudattalanul ugyanolyan genitális inzultust jelent, mint a milyet a globusban szenvedők külső inger hiján is elképzelnek. Pavlov-nak, a gyomornedvelválasztás lelki befolyásolásáról szóló vizsgálatai óta aligha is fog valaki azon csodálkozni, hogy ily fantáziák nyomában a gyomornedvszaporulat vagy csökkenés minden fokozata, a hyper-, és anaciditás minden fajtája felléphet.

»Infantilis szexuálteóriák« (Freud) alapján, melyek szerint ahhoz, hogy valaki- gyermekeket szüljön, valamely anyagnak a szájon át való bekebelezése szükséges, a tudattalannak megvan az a képessége, hogy a gyomor-, bél- és hasizomzat megfelelő »kunsztjai« révén, esetleg levegőnyelés segitségével is, képzelt terhességet produkáljon.

Még érthetőbb ennél a pszichoanalitikus számára, a valódi terhességgel kapcsolatosan fellépő és csillapithatatlan hányás (vomitus gravidarum), melyet már oly különböző toxikologikus magyarázatokkal próbáltak értelmezni. A pszichoanalitikai tapasztalat e tünetek másfajta értelmezésére kényszerit. Oly elhárító, vagy kilökő célzat forog itt fenn, mely az uterusban tudattalanul megérzett idegen test ellen, a magzat ellen irányul, e célzat azonban bevált minta szerint »alulról felfelé« tolatik el és a gyomortartalom kiüritésében kerül kivitelre. A hányás csak a terhesség második felében szünik meg, midőn a gyermekmozgások a hisztériásokat is kényszeritik a végbement elváltozások és az észlelt szenzációk genitalis lokalizációjának beismerésére; ami annyit jelent, hogy a hisztériások »Én«-je rezignál, alkalmazkodik az elhárithatatlan valósághoz és lemond a fantasztikus »gyomorszüleményről«.

Ismeretes, hogy kedélymozgalmak befolyással vannak a bélperistaltikára, hogy félelmet és ijedtséget hasmenés, félő várakozást pedig záróizomgörcs-okozta székrekedés követhet. De, hogy mily rendkivüli mértékben hatnak e befolyások az egész életen keresztül és hogy mely képzetkomplexumoknak és ösztönöknek van itt speciális szerepük, ennek kimutatására ugyancsak Freud és az ő pszichoanalizise adott módot.

A vastagbélről egy tapasztalt bécsi belgyógyász, Singer professzor, már régen felismerte, hogy az mint emésztőszerv csekély jelentőségü, hogy tulajdonképen analis természetü, a kiüritési funkciót uralja. Ezt a megfigyelést a pszichoanalizis igazolhatja és némikép ki is egészitheti. Neurótikus betegeinknél, nevezetesen a hisztériásoknál, határozottan észlelhető, hogy a vastagbél bármelyik része szerepelhet sphinkter gyanánt és hogy a vastagbélben az »en bloc« innerválás mellett, mely a bélsároszlopot lökésszerüen hajtja előre, – lehetségesek finom árnyalatu és lokalizált kontrakciók is, melyek a bélsár-részletet vagy egy gázbuborékot valamely helyen rögziteni, ott komprimálni, szinte formálni tudják, ami fájdalmas paraesthésiák kiséretében történhetik. Az ezen innervatiókra különleges befolyást gyakorló képzetek feltünő módon egy, a birtoklás, megtartás-, odaadninemakarás által jellemzett komplexumhoz tartoznak. Az analizis folyamán számtalanszor tapasztaljuk, hogy az a neurótikus egyén, kit akarata ellenére valamely értékétől vagy megbecsült tárgyától fosztottak meg, kárpótlásul béltartalmának egy részét huzamosabb ideig felhalmozza; valamely rég visszatartott vallomás megtételének szándékát rendkivül bő széklettel jelenti be; napokon keresztül »kóválygó szelek«-kel küzködik, melyek csak az orvossal szemben fennálló ellentállás feladása után távozhatnak, pl. ha az orvosnak szánt ajándékozást már semmi sem akadályozza. Ily belső ellenállás analis gátlási és feloldási tünetei szivesen kisérik azon konfliktusokat is, melyek abból a kényszerüségből származnak, hogy az egyébként rokonszenves orvosnak honoráriumot kell fizetni.

Hónapokon át tanulmányozhattam egy esetben a végbélnek és magának az anusnak hiszterogén szerepét. Egy paciens, aki már mint idősebb agglegény és csak az apja biztatására nősült, később pszichikus impotencia miatt került kezelésem alá. Sajátságos fajta székszorulásban szenvedett időnként: érezte, sőt kinosan érintette amint a bélsártömeg a végbélben felhalmozódik, de képtelen volt a kiüritésére. Ha defekációra került is a sor, hiányzott a megkönnyebbülés érzete. Az analizis aztán kimutatta, hogy ez a tünet mindig olyankor lépett fel, mikor ő konfliktusba keveredett egy neki valamikép imponáló egyéniségü férfival; végül aztán a tünet az ő tudattalan homoszexualitása egy megnyilvánulásának bizonyult. Valahányszor az ilyen férfiuval erélyesen szembe akart szállni, egy tudattalan homoszexuális fantázia állotta utját gátló akadályként és ez okozta azt a kényszert, hogy ilyenkor a béltartalom mindig rendelkezésre álló plasztikus anyagából a bélfalazat kontraktilitásának segitségével egy himtagot formáljon és pedig épen a tudatosan gyülölt ellenfél himtagját, mely azután a bélből mindaddig nem akart távozni, mig a konfliktus valamikép el nem intéződött. Lassanként megtanulta a kura folyamán a pszichoanalitikus elintézésmódot vagyis a belátást az itt vázolt konfliktusba.

Mi már most a közölt sorozat valamennyi tünetének közös sajátsága? Nyilván az a mit Freud igy irt körül: valamely tudattalan nemi vágy ábrázolása testi eszközökkel. Ám épen ez ábrázolás mikéntjében van valami, ami beható méltánylást érdemel.

Ha globus hiszterikusnál a fellatio tudattalan vágya gombócot hoz létre a garatban; ha a tényleg vagy képzeletében terhes hisztérika gyomorfalából és tartalmából »gyomormagzatot« alakit; ha a tudattalanul homoszexuális végbelét és annak tartalmát meghatározott nagyságu és alaku testté formálja: akkor oly folyamatokról van szó, melyek lényegükben nem felelnek meg a »téves érzékelés« egyik fajtájának sem. Hallucinációknak nem nevezhetjük őket; hallucináció akkor jön létre, ha a cenzura valamely indulattelt gondolat-komplexumot a tudat felé progrediáló utjában feltartóztat és az annak megfelelő izgalommennyiség visszafutó, regressziv utra térve azon gondolatoknak az emlékezetben felhalmozott nyersanyagát ujra megszállja és mint aktuális érzéki észrevevést juttatja a tudathoz.^* Ellenben motorikus folyamatok, melyek mint láttuk hisztériás konverziótünetek képzésében oly nagy szerepet játszanak a hallucináció lényegétől idegenek. Mert hiszen a gyomor illetőleg a bélfal összehuzódása a globusnál, a hisztériás hányásnál és székszorulásnál egyáltalán nem »képzelt« dolgok, hanem valóságosak. De illuzióról sem beszélhetünk itt e szónak eddig használatos értelmében. Az illuzió valamely reálisan adott külső vagy belső inger érzéklésének félreértésében vagy eltorzitásában áll. De a szubjektum ezzel szemben is inkább csak szenvedőlegesen viselkedik, mig a hisztériás maga teremti meg azokat az ingereket, melyeket aztán illuzió módjára félremagyarázhat. A hisztériás konverzió tünetképződése, sőt ez a pszichofizikus jelenség egyáltalán megérdemli tehát hogy külön nevet adjunk neki. Materiálizációs jelenségnek nevezhetjük el, mert a lényege abban áll, hogy általa egy kivánság mintegy büvészileg realizálódik és ha még oly primitiven is előállitatik a testben rendelkezésre álló materiából, olyanformán, mint ahogy a müvész igyekszik az anyagot valamely elképzelése szerint megformálni, vagy ahogy az okkultisták szerint a médium egyszerü kivánságára bizonyos tárgyak »apportja«, vagy »materiálizáció«-ja bekövetkezhet.^*

Sietek megjegyezni, hogy ez a folyamat nemcsak a hisztériánál, tehát egy gyakorlatilag nem tulnagy jelentőségü kórállapotnál fordul elő, hanem a normális lelkiállapotu ember sok indulatmegnyilvánulásánál is. Valószinü; hogy a legtöbb ugynevezett kifejező mozgás, mely az emberi kedély ingerületeit kiséri – az elsápadás, elpirulás, elájulás, szorongás, nevetés, sirás stb.. tulajdonkép szintén »ábrázolásai« jelentős eseményeknek az egyéni és fajtörténetből, tehát szintén »materializációk«.

Hogyan sorozhatnók be mármost ezt a jelenséget a már ösmert lelki folyamatok közé és milyennek kell a mechanizmusát elképzelnünk. Az első hasonlat, mely e kérdésnél feltolakszik: e jelenség analógiája az álombeli hallucinációval, ahogy azt Freud álomkutatásaiból megismertük. Az álom sem tesz egyebet, mint hogy az ember vágyait teljesedve ábrázolja. Ám itt a vágyteljesülés tisztára hallucinatorius; a motilitás alvásközben meg van bénitva. Ellenben a materializációs jelenségnél ugy látszik még mélyebbre visszanyuló regresszióról van szó; a tudattalan és tudatképtelen vágy itt nem elégszik meg a lelki észrevevő szerv érzéki ingerlésével, hanem átugrik a tudattalan motilitásra is. – Ez azt jelenti, hogy topikus tekintetben a regresszió itt a lelki szerkezet oly mély rétegéig hatolt alá, ahol az ingerületi állapotok még nem ugy intéződnek el, hogy azok lelkileg, habár csak hullacinatoriusan is, megszállatnak, hanem ugy, hogy az ingerület egyszerüen motorikus uton vezetődik le.

Időbelileg e topikának az egyéni és törzsfejlődésnek egy igen kezdetleges szaka felel meg, melyet az jellemez, hogy ott az alkalmazkodás még nem a külvilág megváltoztatásával, hanem magának a testnek az inger szerint módosuló megváltozásával történik. Ha Freud-dal fejlődéstani kérdésekről beszélgetünk, ezt az ősi stádiumot autoplasztikusnak szoktuk nevezni, szemben a későbbivel, az alloplasztikussal. Mindebből következik, hogy itt a lelki életet formális tekintetben is egyszerünek, egész a fiziologiai reflexfolyamatig egyszerüsitettnek kell elképzelni.^*

Ha azonban az ember rászánja magát arra a feltevésre, hogy a reflexfolyamat a lelki szerkezetnek nemcsak példányképe, hanem ősi fejlődési foka is, amelyre még a legmagasabb lelkikomplikáltság is visszaesni hajlandó, akkor lényegesen csökken a csodálatossága annak a talányos ugrásnak a szellemiből a testi körbe és a vágyakat reflektorikusan teljesitő matearializációs jelenségeknek. Ami itt történik nem más, mint a lelkiség visszaesése egy »protopszichikus« állapotra.

Azokban a kezdetleges életfolyamatokban, amelyekre a hisztéria – ugylátszik – visszaesik, egész közönségesek azok a testi elváltozások, melyek, ha pszichogen módon lépnek fel, rendkivüli teljesitményeknek imponálnak. Hiszen a véredényfalak sima izomrostjainak mozgatása, a mirigyek müködése, a vér alaki és vegyi összetétele, sőt az egész szövettáplálás – infrapszichikusan szabályozódik. A hisztériánál azután mindezek az élettani mechanizmusok rendelkezésére állanak a tudattalan vágyrezdüléseknek, ugy, hogy a normális ingerlefolyás tökéletesen megfordul és egy tisztán lelki folyamat a testnek valamely élettani elváltozásában juthat kifejezésre.

Freud »Traumdeutung«-jának azon fejezetében, mely az álomfolyamatok lélektanát tárgyalja, felveti azt a kérdést: melyek lehetnek a lelkiszerkezet azon elváltozásai, melyek álombeli hallucináció képződését lehetővé teszik. E probléma megfejtését egyrészt azon különleges jellegben keresi, amely szerint a lelkiizgalmak a tudattalanban lejátszódnak, másrészt valamely előmozditó körülményben, mely az alvó állapotból folyó elváltozásoknak jár a nyomában. »Az intenzitások szabad átömlése« egyik lelkielemről a másikra lehetővé teszi, hogy igen erős ingerületbe jöjjenek a lelkiszerkezet nagyon távoli részei is, egyebek közt a lelki érzékszerv, a tudat észrevevő felülete is. De ezen »pozitiv« tényezőn kivül, az alvási állapot egy negativot is teremt, amennyiben azáltal, hogy az aktuális ingereket a tudattól távoltartja, mintegy légüres tért teremt a szerkezet senzibilis végén, ugy, hogy ott a konkurráló külső ingerek hiánya folytán a belső izgalom tulerős érzékleti érvényesüléshez jut. A »pozitiv faktor« még nagyobb intenzitását tételezi fel Freud a pszichotikus hallucinációnál, ahol az ébrenlét dacára, tehát konkurráló külső ingerek jelenlétében is, létrejön.

Milyennek képzeljük el mármost az ingerületi viszonyokat valamely konverziós tünet létrejötténél. Egy másik dolgozatomban, mely a hisztériás stigmákkal foglalkozik, a hisztériás érzéketlenséget a pszichikus rendszer érző végének olyan állandósult elváltozásaként kellett leirnom, mely ugy mint az alvási állapot, hallucinációk és illuziók felléptét megkönnyiti. Igy azokban az esetekben is, amelyekben a konverziós tünet egy érzéketlen terület fölé van »szuperponálva« (a mi egyébként nem ritka dolog): szintén feltehetjük, hogy a tünetképződést a tudatos érzéki ingerek kiesése előmozditotta. Minden más esetben azonban valamely pozitiv tényezőben kell keresni azt az erőforrást, mely a materializációt létrehozza.

Az az egyhanguság, amellyel a hisztéria pszichoanalitikus tünetmagyarázataiban egyre csak genitális folyamatok adódnak, azt bizonyitja, hogy a konverziónál müködő erő a genitális ösztönből ered. Arról van itt tehát szó, hogy durván genitalis erők törnek be magasabb rétegekbe és ezek azok, amik a pszichét szokatlan természetü pozitiv erőteljesitményekre képesitik.

A munkamegosztás irányában haladó szerves fejlődésnek talán legjelentősebb eredménye, hogy külön szervrendszerek különböződtek el egyrészt az ingerek lebirására és elosztására (pszichikus szerkezet) másrészt a szervezet nemi ingermennyiségeinek időszakos levezetésére, (genitaliák.) Az ingerelosztással és lebirással foglalkozó szerv mind szorosabb kapcsolatba kerül az önfentartási ösztönnel és legmagasabb fejlettségi fokán a gondolkodás, a valóság-vizsgálás szervévé lesz. A genitále ellenben felnőtt embernél is megőrzi eredeti ösztönkiélő jellegét és az összes erotizmusokat összefoglaló, erotikus központi szervvé lesz.^*

Ezen polaris ellentétesség kifejlődése teszi lehetővé, hogy a gondolkodás aránylag függetlenné válik a kedvtelés elvétől és hogy a genitale a gondolkodástól nem zavart nemi kielégülést nyujthat.

A hisztéria azonban ugy látszik visszaesés abba az ősi állapotba, melyben ez a különválás még nem történt meg; a lényege abban áll, hogy genitális ösztönrezdülések törnek be a gondolkodási körbe, illetőleg hogy elháritó reakciók mozgósittatnak ezen betörés ellen. E szerint a hisztériás tünet keletkezését következőleg képzelhetjük el: Valamely tulerős genitalis ösztönrezdülés a tudathoz akar előnyomulni. Az én ezen rezdülés módját és erejét veszélyesnek érzi és azért elfojtja, a tudattalanba nyomja azt. Miután ez a megoldási kisérlet balul ütött ki, az én még hátrább szoritja vissza a zavaró energiamennyiséget egész a pszichikus érzékelő szervig (hallucináció) vagy a legáltalánosabb értelemben vett önkénytelen motilitásig (materializáció.) Ezen regressziós utján azonban az az energia a legbensőbb érintkezésbe jutott magasabb pszichikus rétegekkel és ott finoman válogató megmunkáltatás tárgya lett Megszűnt egyszerü mennyiség lenni, minőségi fokozatokat nyert és igy vált szövevényes lelki tartalmak képletes kifejező eszközévé.

Ez a felfogás talán mégis közelebb hoz valamivel a hisztéria őstalányának, a pszichikumból a fizikumba való ugrásnak megoldásához; igy legalább némi sejtelmünk van róla, hogy egy pszichikus képződmény, egy gondolat, miként juthat oly erőhatalom birtokába, mely lehetővé teszi, hogy nyers szervitömegeket mozgásba hozzon. Ezt az erőt egyszerüen a szervezet egyik leghatalmasabb erőtartalékától, a genitalis nemiségtől kölcsönözte. Másrészt az is érthetőbbé válik, hogy a hisztériás tünetben honnan veszik élettani folyamatok azt a képességet, hogy szövevényes lelkiállapotokat ábrázoljanak és finom fokozatokban alkalmazkodjanak azok váltakozó sokféleségéhez. Szóval tulajdonkép egy hisztériás idioma képződéséről, hallucinációkból és materializációkból összerakott szimbolikus jargonról van itt szó.

Mindent összefoglalva a hisztériás lelki apparátust megforditott szerkezetü óraművel hasonlithatjuk össze. A gondolkodás rendszerint az óramutató szerepét játszsza, mely a kerékszerkezet belsejében végbemenő folyamatokat regisztrálja. A hisztériánál mintha ezt a mutatót valami erőszakos kéz ráncigálná, ugy hogy az olyan erőmüködésekre kényszerül, melyek lényegétől idegenek: itt az óramutató mozgásai hozzák müködésbe a szerkezet belsejét.

 

A hisztériás konverziós jelenségek vizsgálatának más kiindulás pontja azok szimbolikája lehet. Freud utalt reá, hogy a szimbolikus kifejezésmód nemcsak az álomnyelvnek sajátja, hanem mindazon müködési módoknak, melyekben a tudattalannak része van. A legfigyelemreméltóbb azonban mégis: a teljes megegyezés az álom és a hisztéria szimbolikája között.

Az álom egész szimbolikája a megfejtése után nemi szimbolikának bizonyul, mint a hogy a konverziós hisztéria mutatványai is kivétel nélkül sexuálszimbolikus magyarázatot igényelnek. Mi több, álomban ugyanazok a szervek és testrészek szokták a genitáliákat jelképesen helyettesiteni, amelyek a hisztériában is genitális fantáziák ábrázolására szolgálnak. Álljon itt erre nehány példa: A fogingerálom onania-fantáziákat jelképez, viszont egy általam elemzett hisztéria-esetben ugyanezek a fantáziák éber állapotban fellépő fogparesztéziákban nyilvánultak meg. – Nemrég egy álmot kellett magyaráznom, melyben előfordult, hogy egy leánynak valami tárgyat dugtak a torkába, amitől meghalt; az eset előzményei alapján ezt az álmot illegitim coitusnak, terhességnek és eltitkolt gyermekelhajtásnak lehetett magyarázni, melyek a beteget életveszedelembe sodorták volt. Tehát itt is ugyanaz az »alulról felfelé« való eltolás jött létre a genitaléról a torokra, mint amilyennel előbb a globus hystericust is magyaráztuk. – Az orr az álomban gyakran helyettesiti a himtagot; viszont a férfihisztéria számos esetében megállapithattam, hogy az orrkagylók reális duzzadásai tudattalan libidinozus fantáziákat ábrázoltak, mig magának a genitalenak erektil testei ezekre nem reagáltak, ami pszichikus impotenciát involvált. (Az orr és a genitale közti összefüggést egyébként Fliess már a pszichoanalizis előtt felfedezte.) – Az álom a terhességet nem ritkán ugy ábrázolja, hogy valaki tulterheli a gyomrát, vagy hány; ámde mint láttuk, a hisztériás hányás is ugyanilyen fantáziák szimbolizálása. – Székletét az álomban néha ajándékot jelent, nem ritkán azt a kivánságot, hogy valakit gyermekkel ajándékozzanak meg; ám ugyanez a béltünet a hisztériánál is ugyanazt a fantáziát jelenti stb.

Ez a messzemenő megegyezés arra a feltevésre késztethet minket, hogy hisztériánál részben felszinre kerül azon szervi alap, amelyben minden a lelkiéletben előforduló szimbolika nyugszik.

Freudnak a nemiség elméletéről szóló értekezései nyomán nem is nehéz felismerni, hogy azok a szervek, amelyekre a genitale nemisége jelképesen áttevődik nem mások, mint a genitálist megelőző nemiségi fokok lokalizációi, vagyis a test erogén zónái. A fejlődés utja az autoerotizmustól, a narciszmuson keresztül vezet a genitálitáshoz, és ez az ut a hisztériánál ép ugy mint az álomban a genitále felől forditott irányban válik járhatóvá. Tehát itt is regresszióról van szó, melynek folytán a genitále helyett annak megelőző fejlődésfokait, illetve e fejlődésfokok lokalizációs helyeit szállja meg az inger.

Eszerint az emlitett eltolódás »alulról felfelé«, mely a hisztériára oly jellegzetes nem más, mint megforditása azon felülről lefelé való eltolódásnak, melynek a genitale az ő vezérszerepét köszönheti és amelynek teljes kifejlődése hozza létre a fennebb leirt polaritást, a nemi müködés és a gondolkodási tevékenység között.

Természetesen nem ugy fogom fel a dolgot, hogy hisztériánál a genitálitás egyszerűen szétesik nyersanyagára, de sőt azt hiszem, hogy azok a megelőző fokozatok csak vezérlő zónái az ingernek, maga az inger azonban minőségében és intenzitásában a genitális jelleget eltolódása után is megőrzi. Ugy mondhatnók tehát, hogy a hisztériás konverziónál az egykori autoerotizmusokat genitális nemiség szállja meg, vagyis az erogén zónák és részletösztönök genitálizáltatnak.^* A genitálqualitás a szöveteknek duzzadása és átnedvesedésre való hajlamában nyilvánul (Freud.), mely azután dörzsölésre és ez uton az inger kiküszöbölésére késztet.

Az eredeti konverziós teória a hisztériás tünetet bennrekedt indulatok lereagálásaként fogta fel. Ez az ismeretlen természetü »bennrekedés« később minden esetben indulatelfojtásnak bizonyult; ehhez most hozzá kell füzni azt, hogy az elfojtás tárgya hisztériánál mindig libidinozus, speciell genitalszexualis rezdület és hogy a hisztériás tünet, bármely oldalról vizsgáljuk is heterotop gentálfunkciónak bizonyul. Igaza van tehát a régi latin mondásnak, mely a hisztéria tüneteit ugy jellemezte: »Uterus loquitur!«

 

Nem fejezhetem be ezen gondolatsort anélkül, hogy rá ne mutatnék néhány munkatárgyra, mely e vizsgálódások során, de már előbb is, más alkalmakkor, felötlött bennem. A hisztériás tüneteknél nem kis csodálkozásunkra azt tapasztaljuk, hogy ott életbevágó fontosságu szervek minden tekintet nélkül tulajdonképeni hasznos müködésükre egészen alárendelik magukat a kedvtelési elvnek. A gyomor, a bél bábjátékot űz saját falazatával és tartalmával, ahelyett, hogy ezen tartalmat megemésztené és kiválasztaná; a bőr nem az a védő takaró, melynek feladata, tulerős inzultusokra figyelmeztetni, hanem valósággal ugy viselkedik, mintha nemi szerv volna, melynek érintését tudattalan kéjkielégülésre használja fel. Az izomzat, ahelyett hogy, mint másutt, célszerüen összerendezett mozdulatokkal járulna hozzá az élet fentartásához, fantasztikus kéjszituációk ábrázolásában gyönyörködik és nincs a testnek szerve, vagy helye, mely mentesitve volna attól, hogy igy a gyönyörszerzés szolgálatába állittassék. Nem hihető azonban, hogy oly folyamatokról volna itt szó, melyek csak a hisztériánál fordulnak elő, egyébként azonban jelentéktelenek, vagy egyáltalán hiányzanak. Már a normális alvási állapot némely jelensége arra utal, hogy fantasztikus materializációs jelenségek annál is lehetségesek, aki nem neurotikus. Arra a sajátságos tulteljesitményre gondolok itt, melyet polluciónak neveznek. Valószinü azonban, hogy a test szerveinek ilyen kéjtörekvése napközben sem szünik meg teljesen és egy külön kedvtelési fiziológiára lesz szükség, ha jelentőségét teljesen megakarjuk ösmerni. Az életfolyamatok tudománya eddig kizárólag hasznossági fiziologia volt, a szerveknek csak azon müködéseivel foglalkozott, melyek a létfenntartásra fontosak. Innen magyarázható, hogy, ha a koitusról keresünk felvilágositást, a legjobb és legkimeritőbb ember- és állatfiziológiák is cserben hagynak. Nem mondanak nekünk semmit ennek a mélyen begyökerezett reflexmechanizmusnak sajátos részleteiről, sem azok egyén- és törzsfejlődéstani jelentőségéről. Pedig én azt hiszem, hogy ez a probléma a biologiában centrális jelentőségü és megoldásától ez ismeretkör jelentős haladását várom.

E problémáknak már felvetése is mutatja egyébként, hogy nem mindig állja meg helyét az a közkeletü felfogás, mely szerint csak a biologia haladásától várható a lélektan fejlődése; mint látjuk a pszichoanalizis oly élettudományi problémákhoz juttat bennünket, melyek biologiai részről fel sem merültek.

Egy másik eleddig csak pszichologiai oldalról vizsgált problémát: a müvészi tehetség talányát, a hisztéria az organikus oldalról világositja meg némileg. A hisztériáról megmondta Freud, hogy az a müvészet torzképe. Nos, a hisztériás »materializáció« a szervezetet tényleg plaszticitásának sőt alkotó ügyességének teljében mutatja be. Valószinüleg ki fog derülni, hogy a hisztériások tisztán »autoplasztikus« mutatványai példányképeül szolgálnak, nemcsak az artisták és szinészek testi produkcióinak, hanem azon alkotó müvészek munkájának is, akik már nem a saját testükkel, hanem külvilági anyaggal dolgoznak.

 

*

A »stigma« szó egyháztörténeti eredésü, jelentette valaha azt a csodálatos tényt, hogy Krisztus sebhelyei pusztán áhitatos imádság ereje által a hivőkre átvivődtek. A boszorkányperek idején az érzéketlenség tüzes vassal való égetéskor, a bünösség stigmájául szolgált. Az egykori boszorkányokat ma hisztérikáknak nevezik és bizonyos állandó szimptómákat, amelyek náluk nagy rendszerességgel fellelhetők, a hisztériás stigma névvel jelölik.

A stigmák értékelését illetőleg, már a hisztériás-eset első vizsgálatánál meglátszik a különbség a pszichoanalitikus és más idegorvos között. A pszichoanalitikus megelégszik azzal, hogy a beteget testileg annyiban vizsgálja meg, hogy organikus betegséggel való összetévesztést kizárhasson, de azután siet az eset pszichikus sajátosságait megvizsgálni, hogy ezek segitségével állapitsa meg finomabban a diagnózist. A nem-analitikus alig hagyja a beteget szóhoz jutni, örül, ha elkészül az orvos számára semmitmondó panaszkodással és megkezdődhet az organikus vizsgálat. Ennél azután az organikus komplikációk kizárása után is nagy kedvteléssel időzik és örvend, ha a végén konstatálhatja, hogy a patológiától megkövetelt hisztériás stigmák kimutathatók, például: a tapintási- és fájdalomérzékenység féloldali hiányzása vagy lefokozódása, a reflektórikus pislogás elmaradása a kötő vagy szaruhártya megérintésénél, a látótér koncentrikus szükülése, a garatreflex hiányzása, gombóc érzete a torokban (globus), az alsó hastájék tulérzékenysége (ovaria), stb.

Nem mondhatni, hogy az idevonatkozó szorgalmas kutatások valamivel is közelebb vittek volna minket a hisztéria megértéséhez (egyedüli kivétel Janet szellemes kisérlete a hisztériás hemianesztéziával), nem is szólva a gyógyitó eredményről. És mégis ezek maradtak a hisztériás kórtörténeteknek leglényegesebb alkotórészei, sőt kvantitativ és grafikus ábrázolhatóságuknál fogva az exaktság látszatát kölcsönözték nekik.^*

Előttem már régen kétségtelen, hogy a pszichoanalizis, illetőleg olyan eseteknek az analizise, amelyekben ezek a jelek feltünően jelentkeznek, fogja megadni a magyarázatát ezeknek a hisztériás szimptómáknak is.

A bőrérzékenység hisztériás zavarának eddig még csak kevés esetét tekinthettem át analitikailag; egy esetemet, melyet 1909-ben észleltem, a következőkben szeretném ismertetni:

Egy 22 éves fiatalember azzal a panasszal keresett fel, hogy »nagyon ideges« és ijesztő álomhallucinációban szenved. Kiderült azután, hogy az illető nős, »de mert éjszaka olyan erős szorongás gyötri«, még mindig nem a feleségénél, hanem a szomszédos szobában, az anyja ágya mellett, a padlón alszik. A lidércnyomás, amelynek megismétlődése őt hét-nyolc hónapja gyötri és melyet csak borzongva tud elmondani, első izben a következőképen folyt le: »Éjszaka egy óra tájban – beszéli – felébredtem; a kezemmel a nyakamhoz kellett kapnom és felkiáltottam: egér van rajtam, belemászott a számba. Az anyám felébredt, világot gyujtott, eldédelgetett és megnyugtatott engem, de elaludni mégse tudtam, mig az anyám az ágyába nem vett.«

Freudnak az infantilis szorongásról adott felvilágositásait ismerve, egy pszichoanalitikus sem kételkedhet benne, hogy itt a pavor nocturnus formájában fellépő szorongásos hisztériáról van szó és hogy a páciens rá is talált gyógyitásának a leghatékonyabb eszközére, mikor a szerető anyához visszatért.

Érdekes azonban ennek az álomelbeszélésnek az utólagos pótlása: »Amikor az anyám világot gyujtott, észrevettem, hogy a félelmetkeltő egér helyett, a saját balkezemet tartottam a számban s minden erőmet megfeszitettem, hogy azt a jobb kezemmel kihuzzam.«

Kiderült ebből, hogy a bal kéz ebben az álomban különösképen egér szerepét vitte, ez a kéz tapogatózott végig a nyakán, ezt akarta a jobbjával elkapni, vagy elijeszteni, az »egér« azonban a nyitott szájába futott és megfojtással fenyegette.

Ebben az esetben egyelőre kevésbbé érdekel bennünket, hogy miféle szexuális jeleneteket ábrázol ez az álom szimbólikusan. Ellenben rá kell mutatnunk a jobb és bal kéz érdekes szereposztására, amely élénken emlékeztet Freud egy hisztériás nőbetegének az esetére, aki roham közben az egyik kezével felemelte a szoknyáját, a másikkal pedig rendbehozni igyekezett azt.

Hangsulyoznunk kell, hogy a páciens már felébredt és a bal keze még mindig benn volt a szájában, anélkül, hogy azt az egértől meg tudta volna különböztetni. Ezt a körülményt kapcsolatba kellett hoznom a bal testfél hisztériás anesztéziájával, bár meg kell vallanom, hogy a bőrérzékenységét nem vizsgálhattam meg a kivánatos pontossággal. – E lidércálomnak már felületes analitikus vizsgálata is megmutatta nekem, hogy az anyjához infantilisan rögzitődött páciens az »alulról felfelé« eltolt szexuális érintkezést realizálta (az »Oedipus-fantáziá«-ból), miközben a bal keze a férfi-, a szája a női genitalet jelképezte, mig a jobb, ugyszólván erkölcsösebb keze a megindult védekező tendencia szolgálatába állt és a betörő egeret el akarta üzni. Mindez pedig csak az által vált lehetségessé, hogy a bal kéznek hiányzott a tudatos érzékenysége és igy rajta elfojtott tendenciák tombolhatták ki magukat.

Ennek az esetnek ellenpárjakép közlöm a hisztériás hemianesztéziának egy másik esetét, amelyet idegbeteg katonákat gyógyitó osztályomon nemrégiben volt alkalmam megfigyelni. Az esetről való feljegyzések igy szólnak:

X. Y., tüzér-szakaszvezető, felvétetett 19** febr. 6.-án. A páciens 14 hónapig volt a harctéren, majd könnyü horzsolólövés érte a bal halántékát (látható heggel). Hat heti kórházi kezelés után ujból a frontra került, ahol azonban nem sok idő mulva, tőle balra, kb. 30 (?) lépésnyire lecsapott egy gránát, amelynek felrobbanásakor a légnyomás földhözvágta őt és földgöröngyök vágódtak hozzá. Egy ideig még tovább szolgált, később azonban »zavart« lett és »szédülékeny« és minthogy nagyobb mértékben ivott is, »alkoholizmus« diagnózissal a mögöttes országrészbe küldték. A csapattest káderjénél összetüzött egy tüzmesterrel, aki őt (amint ezt az analitikus kihallgatásnál erős ellenállás legyőzése után közölte) a szobájába csalta és lovaglóostorával megfenyitette. A katona eltitkolta az őt ért gyalázatot és minthogy betegnek érezte magát, kérte a felvételét egy katonakórházba. Egy ideig a testének az a fele, melyet ütések értek, csaknem teljesen béna volt. Egy másik kórházba való áthelyezéskor, amikor már járáspróbákat végzett, kezdett bal testfelének az izomzata remegni. Főpanasza a reszketéstől okozott járászavar.

A vizsgálati leletből közlöm a következőket: A páciens fekvéskor teljes nyugalomban van, menéskor remeg a bal testfele. Tulajdonképen csak a jobb lábára és egy botra támaszkodik, a bal felső és alsó végtagja nem is vesz részt a helyzetváltoztatásban, hanem a bal felét, vállal előre, mereven tolja maga előtt. Organikus idegmegbetegedésnek semmiféle tünete ki nem mutatható. A leirt járászavaron kivül a következő müködési zavarok vannak jelen: erős hangulatbeli izgékonyság, tulérzékenység hangok iránt, álmatlanság és a bal testfélnek teljes analgéziája és anesztéziája.

Ha baloldalt hátul észrevétlenül tüt szurnak a bőrébe, egyáltalán nem reagál, ha azonban elülről közelednek tüvel a bal testfeléhez, ugy, hogy ő láthatja, akkor a baloldalt elől is fennálló analgézia és anesztézia dacára, heves menekülő és védekező mozdulatokat tesz. Megragadja és görcsösen szoritja a feléje közeledő kezet, és azt állitja, hogy ilyen fenyegető érintésnél »irtózatot« érez az anesztéziás testfelében, amely őt ez el nem nyomható védekező mozdulatokra kényszeriti. Ha a szemét bekötik, akkor a balfelén elül is ép olyan analgetikus és anesztetikus, hátul. Az »irtózata« tehát tisztán pszichikus jelenség: érzelem és nem érzet, emlékeztet arra, amit az egészséges is érez, ha valamely csiklandós testrészét érintéssel fenyegetik.^*

Az olvasó valószinüleg eltalálta már, hogy a bal testfél érzékenységének a tudatból való kirekesztése itt egy elfojtási tendencia szolgálatában áll. A tapintási érzékenységnek a kiesése megkönnyiti az emlékezések elfojtását azokról a traumás átélésekről, amelyek a háboru folyamán épen ehhez a baloldalhoz kapcsolódtak és amelyek közül az utolsó, a föllebvalótól való fenyittetés, váltotta ki a tüneteket. Hozzá kell tennem, hogy páciens, aki általában erőszakos ember hirében áll és csak nehezen alkalmazkodott a kórházi rendhez, ezen bántalmazás alkalmával – előtte is érthetetlen módon – a legcsekélyebb védekezést se fejtette ki. Ugy viselkedett az őrmesterrel szemben, mint valaha gyermekkorában akkori elöljárójával, az apjával szemben. Azért nem érez, hogy ne kelljen visszaütnie és ugyanezen okból igyekszik meggátolni minden közeledést a megsértett testfeléhez.

Ha mármost az itt közölt két hemianesztézia-esetet összehasonlitjuk egymással, talán kitalálhatjuk a traumás hemianesztézia és a hemianesztéziás stigma közötti különbségből utóbbinak a karakterét. Mindkét esetben megvan az érző ingereknek a tudattól való elrekesztése, ugy hogy azért ez ingerek másféle pszichikus alkalmazhatósága megmaradt. A szorongásos-hisztériás betegnél láttuk, hogy az egyik testfél érzéketlensége arra használtatott fel, hogy azok a tudattalan ingerek, amelyeket az egyik testfél megérintése és helyzetváltozásai váltottak ki, az Oedipus-fantázia »materializálás«-ára forditassanak. A traumás hemianesztézia esetében – a háborus neurózisok felől szerzett egyéb tapasztalataim, valamint általában a testi sérülések után fellépő libidózavarokról való megfigyeléseim alapján – hasonlóképen fel kell vennem, hogy elfojtott, tudatképtelen érintési érzeteknek libidinózus felhasználtatásáról van szó.

Kétségkivül mindakét esetben az egyik testfélre vonatkozó képzeletkörnek ugyanolyan megközelithetetlensége forog fenn uj eszmetársitásokkal szemben, mint amilyet Freud már 1893-ban a hisztériás bénulások alapokául ismert fel.^*

Mig azonban a másodiknak közölt esetben az asszociációs elégtelenség onnan ered, hogy az érzéketlen testfél képzete »egy traumának elintézetlen indulatokkal telt emlékébe bevonatott«^* addig a féloldali hisztéria előbbi esetében, amelynél az érzésbénulást stigmának kellett felfognunk, nincs olyan traumás átélés, amelynek emléke épen a baloldalhoz kapcsolódott volna.

A »stigmás« és a traumás hemianesztézia közötti különbséget tehát arra alapithatnók, hogy milyen szerepet játszik bennük a hajlamositó »testi tényező« (körperliches Entgegenkommen). A traumánál előzőleg nem állott fenn ilyen tényező, csak az átszenvedett megrázkódtatások létesitették azt. Az anesztéziás stigmánál azonban ugy látszik már eleve megvan ez a testi hajlamosság vagyis a tünetet produkáló testrészeknek diszpoziciója arra, hogy beszüntessék az érzékingerek fiziologikus tudatos megszállását és kiszolgáltassák érzeteiket tudattalan libidinózus rezdületeknek. Ugy is mondhatnók, hogy az érzéketlenség csak a trauma esetében ideogén, a stigmánál ellenben pszichogén ugyan, de nem ideogén. A trauma után az egyik testfél azért érzéketlen, mert bántódás érte, a stigmánál azért, hogy ezáltal alkalmassá váljék tudattalan fantáziák ábrázolására és hogy »ne tudja a jobb kéz, mit csinál a bal.«

Ezen állitás megerősitésére a jobb- és baloldal közötti különbségnek a tekintetbevétele ad támpontot. Feltünt nekem, hogy a hemianesztéziás stigma gyakrabban fordul elő baloldalt, mint jobboldalt; ezt egynéhány tankönyv is megemliti. Arra kellett gondolnom, hogy a bal testfél már a priori hozzáférhetőbb tudattalan rezdületek számára, mint a jobb, amely mint tevékenyebb és ügyesebb testfél jobban magára vonja a figyelmet és igy inkább van megvédve a tudattalan befolyásától. Elgondolható, hogy – jobbkezeseknél – a bal testfél érzőközpontja már eleve bizonyos előzékenységet tanusit a tudattalan ingerületek iránt ugy hogy ez könnyebben lesz megfosztható a normális funkcióitól és tudattalan libidinózus fantáziák szolgálatába állitható.

De ha el is tekintünk a baloldalnak ettől az – elvégre nem is állandó – előnybenrészesitésétől a hemianesztéziás stigmánál: annyi mindenesetre megmarad ebből a gondolatmenetből, hogy a stigmás hemianesztéziánál arról van szó, hogy a test bőrfelületén a két egymással összeütközésbe jutott lelkihatóság (a tudatos és tudattalan) osztozkodik.

Ezek alapján kilátásunk nyilik egy másik hisztériás stigmának, t. i. a látótér koncentrikus megszűkülésének a megértésére is. Amit a jobb- és baloldal közötti különbségről mondottunk, az fokozott mértékben áll a centralis és perifériás látás különbségéről. A centrális látás, már müködési módja folytán is, bizonyára bensőbben kapcsolódik a tudatos figyelemhez, mig a látótér perifériája a tudattól mentesebb és határozatlanabb érzékelések szinhelye. Csak egy lépés kell hozzá, hogy ezek az ingerületek teljesen elszabaduljanak a tudatos megszállás alól és tudattalan libidinózus fantáziák nyersanyagává legyenek. Ilyenformán Janet-nak a hasonlata, amely szerint »a hisztériás a tudatterének megszükülésében« szenved, legalább ebben az értelemben ismét érvényesülhet.

A hisztériás szaru- és kötöhártya-érzéketlenség a látótér szükülettel szoros összefüggésben lelheti magyarázatát. Lehetséges, hogy ez is csak fényingerek elfojtásának a kisérőjelensége, hiszen megszoktuk, hogy a hisztériás anesztézia nem anatómiai határok, hanem a szervek elképzelt határai szerint alakul. Azonban itt figyelembe kell venni még egy körülményt. Rendes körülmények között épen a szaruhártya az egész testnek legérzékenyebb pontja, ugy hogy a sirás, a cornea sérülésének a reakciója: kifejező eszköze lett a lelki fájdalomnak általában. Lehetséges, hogy ennek a reakciónak az elmaradása a hisztériásnál, összefüggésben áll az érzelmi rezdülések elfojtásával is.

A torok hisztériás anesztéziája, mint számos analizált esetben láthattam, genitális fantáziákat ábrázol a nyelési folyamaton. Érthető, hogy a genitális izgalom, mikor »alulról felfelé« tolatik el, nem szalasztja el ennek a hozzá külsőleg annyira hasonló ingerforrásoknak, a nyelésnek a felhasználását. A torokhipereztéziánál ugyanezen perverz fantáziák elleni reakciós képződésről van szó mig a »globus hystericus« ilyen vágyaknak s egyuttal az ellenük védekező-tendenciáknak materializálásaként fogható fel. Hogy honnan a toroktájnak a speciális hajlama a stigmatizálódásra, az egyelőre ismeretlen.

Bár teljes tudatában vagyok a közölt anyag elégtelenségének, mégis indokoltnak tartom a hisztériás sztigmák keletkezési módjáról szóló benyomásomat a következő mondatban foglalni össze: A hisztériás sztigmák konvertált ingermennyiségeknek olyan testrészekben való lokalizációját jelentik, amelyek »testi hajlamositó tényezők« szolgáltatására való különös hajlandóságuk folytán könnyen rendelkezésére állanak a tudattalan ösztönrezdüléseknek, ugy, hogy más (ideogén) hisztériás szimptomák »banális« kisérőtüneményeivé válnak.

A hisztériás sztigmákra eddig semminemü magyarázatunk nem volt; addig mig valami jobbal nem cserélhetem fel, kénytelen vagyok beérni a magam magyarázó kisérletével.

Semmiesetre sem fogadhatom el azonban magyarázatul a Babinski gondolatát, amely szerint a sztigmák – s egyáltalában a hisztériás tünetek – csak az orvostól szuggerált »pithiatizmusok«. Ennek a különösen kezdetleges felfogásnak a valóságos, magva az, hogy sok betegnek tényleg nincs tudomása a sztigmáról – mig az orvos nem demonstrálja nekik. De azért ezek a sztigmák meg voltak azelőtt is, és ezt csak olyasvalaki tagadhatja, aki még benne él abban a régi tévedésben, hogy minden lelki tevékenység tudatos. A hisztériát egyre csak a szuggesztióval, a szuggesztiót a hisztériával magyarázni anélkül, hogy ezeket a tüneményeket külön-külön analizálnák, logikai hiba.

 

*

Egy páciens, aki a pszichoanalitikus kurának nagy intelligenciájával és sok buzgalommal igyekezett megfelelni és elméleti belátásoknak se volt hijján, mindazonáltal hisztériájának valamelyes, valószinüleg az első indulatáttételnek betudható javulása után hosszu ideig semmiféle előrehaladást nem tett.

Minthogy a munka egyáltalán nem akart haladni, a végső eszközhöz nyultam: megállapitottam egy terminust, ameddig őt még kezelni akarom, abban a reményben, hogy ezáltal elégséges motivumot adok neki a továbbdolgozásra. Ez se használt, csak ideig-óráig; csakhamar visszaesett a régi tétlenségébe, amit az indulat-áttételes szerelem álarca mögé rejtett. Az órák az ő szenvedélyes szerelmi vallomásaival és könyörgéseivel teltek el, mig én hiába erőlködtem, hogy bebizonyitsam neki ezeknek áttételes voltát és visszavezessem őt érzelmeinek valódi de tudattalan tárgyaihoz. A bejelentett terminus lejárta után gyógyulatlanul bocsátottam el. Ő maga egészen meg volt elégedve állapotának javulásával.

Több hónappal később kétségbeesetten tért vissza; korábbi panaszai a régi hevességgel visszatértek. Engedtem a kérésének és ujbol megkezdtem a kurát. Már rövid idő mulva, mihelyt a javulásnak egyszer már elért fokát ujból visszanyerte, megkezdődött a régi játék. Ezuttal külső körülmények voltak okai a kura megszakitásának, amely tehát ez esetben is befejezetlen maradt.

Állapotának ujabb rosszabbodása, a jelzett akadályok is megszünvén, – harmadszor is hozzám vezette. Ezuttal sem jutottunk előre hosszu ideig.

Fáradhatatlanul megismételt ömlengései közben, amelyek mindig az orvossal foglalkoztak, néha, mintegy mellékesen azt a megjegyzést tette, hogy ő közben »alul érez«, vagyis erotikus genitalis érzetei vannak. Csak most, annyi idő után, vettem tudomást egy véletlen pillantással arról a módról, ahogy ő az asszociálás közben a kereveten fekszik, t. i. egész órán át keresztbe rakja a lábszárait. Ez – nem épen először – az onánia-kérdés tárgyalásához vezetett minket, amit tudvalevőleg sok nő ugy végez, hogy a combjait egymáshoz szoritja. A páciens, ugy mint már előbb is, határozottan tagadta, hogy valaha is végzett volna ilyen müveletet.

Meg kell vallanom, – és ez jellemző arra a lassuságra, amivel egy keletkezőben levő uj belátás a tudatosságig feltör, – hogy még mindig hosszu időbe került, amig arra a gondolatra jutottam, hogy a páciensnek megtiltsam ezt a testtartást. Megmagyaráztam neki, hogy itt az onánia egy rejtett formájáról van szó, mely a tudattalan izgalmakat észrevétlenül levezeti és csak használhatatlan töredékeket hagy az ötletek körébe bejutni.

Ezen rendelkezésem – nem mondhatom máskép – villámcsapás módjára hatott. A pácienst, miután genitális ingereinek megszokott levezetése megakadályoztatott, az órák alatt szinte elviselhetetlen testi és lelki nyugtatanság kinozta; egy pillanatig sem tudott nyugodtan feküdni, folyton változtatnia kellett a helyzetét. Fantáziái lázas deliriumokhoz hasonlitottak, amik rég eltemetett emlékezeti törmelékeket hoztak a felszinre, amelyek lassankint gyermekkorának bizonyos eseményei körül csoportosultak és lehetővé tették a megbetegedés legfontosabb traumás alkalmainak kitalálását.

Az ezt követő javulás határozott előrehaladást mutatott bár, mégis a páciens – noha rendelkezéseimet lelkiismeretesen követte, ugy látszik megszokta az absztinenciának ezt a formáját és kényelembe helyezkedett a megismerésnek ezen a fokán. Más szóval: ismét megszünt dolgozni és az áttételes szerelem bástyája mögé menekült.

De a megelőző tapasztalatokon okulva, módomban volt most már felkutatni azt a buvóhelyet, ahová autoerotikus kielégülését rejtette. Kiderült, hogy az analizis órái alatt követi ugyan az előirásomat a nap többi órájában azonban folyton megszegi azt. Rájöttünk arra a képességére, hogy a legtöbb háziasszonyi és anyai müködését erotizálja, amennyiben lábszárait észrevétlenül és előtte is tudattalanul egymáshoz szoritotta; közben persze tudattalanul a lappangó fantáziái közé menekült, amik igy kibujtak a lelepleztetés alól. Miután a tilalmat az egész napra kiterjesztettem, ujabb, ha nem is végleges javulási szak következett.

A latin mondás: naturam expellas furca, tamen ista recurret, – ugy látszik itt is igazolást nyert. Az analizis folyamán gyakran tapasztalhattam rajta bizonyos »tüneti cselekményeket«, különböző testrészeknek nyomogatásával csipkedésével való játékot. Az onániának általános és kivételt nem ismerő eltiltása után ezek a tüneti cselekmények onánia-equivalensekké váltak. Értem ez alatt indifferens testrészek ártatlannak látszó izgatását, ami azonban a genitale erogeneitását mennyiségileg és minőségileg pótolja. A mi esetünkben a libido olyan teljesen el volt zárva minden más levezetéstől, hogy ezeken a közömbös testrészeken, amelyek tehát természetüknél fogva épen nem voltak erogén zónák, formális orgazmusig fokozódott.

Csak ennek a tapasztalatnak a hatása alatt tudott a páciens hitelt adni azon állitásomnak, hogy ő ezekben az apró »rossz szokásokban« egész szexualitását pazarolja el és a kura kedvéért beleegyezett ezekről a gyermekkora óta üzött kielégülésekről való lemondásba. A kinlódás, amit ilyformán magára vállalt, nagy volt, de megérte a fáradságot. A szexualitás, elzárva minden abnormis lefolyástól, önmagától, minden segitség nélkül, megtalálta az utat a számára normálisan rendelt genitálzónához, amelyből fejlődésének bizonyos fokán elterelődött, mintegy a hazájából idegen országba számüzetett.

A számüzetésből való visszatérésnek ujabb akadályául egy már gyermekkorában végigélt kényszerneurózisnak ideig-óráig való visszatérése állt még az utjába, ami azonban már könnyebben volt leforditható.

Állapotának egy ujabb állomása megokolatlan és kellemetlen időben fellépő vizelési inger fellépése volt, aminek a kielégitése hasonlóképen tilalom alá került. Egy napon azzal a közléssel lepett meg, hogy a genitáleján oly heves ingert érzett hogy nem tudta magát visszatartani a vaginanyálkahártyának heves dörzsölésétől, ami aztán némi kielégülést adott. A magyarázatomat, hogy ez csak megerősiti azt a korábbi állitásomat, hogy ő valamikor aktiv infantilis maszturbációs periódust élt végig, nem fogadta ugyan el közvetlenül, de csakhamar felidéződtek benne olyan ötletek és álmok, amelyek meggyőzték őt. Maszturbációjának recidivája nem tartott sokáig. Párhuzamosan infantilis leszokási küzdelmének visszaidézésével oly sok kinlódás után végre megjött az a képessége, hogy kielégülést találjon a normális nemi érintkezésben, ami eddig – bár férje szokatlanul potens volt és több gyermeket nemzett vele – nem adatott meg neki. Egyszersmind több, még fel nem deritett hisztériás szimptomája nyert magyarázatot a most már nyilvánvalóvá lett genitális fantáziákban és emlékekben.

Arra törekedtem, hogy ebből a nagyon is komplikált analizisből csak a technikailag érdekeset emeljem ki és leirjam azt az utat, amelyen egy uj analitikai szabály felállitásához eljutottam. Ez pedig igy szól: a kura alatt gondolni kell a rejtett onániára és onánia-ekviválensre is, és ha ezeknek jelét észrevesszük, el is kell tiltanunk. Ezek a látszólag ártalmatlan folyamatok u. i. könnyen buvóhelyeivé lehetnek az analizis folyamán a tudattalan megszállásokból felriasztott libidónak és szélsőséges esetekben pótolhatják az egyén egész szexuális müködését. Mert ha a páciens észreveszi, hogy ezek az ő kielégülési lehetőségei elkerülik az analizáló figyelmét, akkor ezekhez kapcsolja minden pathogén fantáziáját, rövid uton megszerzi nekik a motilitásba való kisülést és megtakaritja azt a fáradságos és legkevésbbé sem élvezetes munkát, mely tudatossá tételükkel jár.

Ezt a technikai szabályt azóta számos esetben értékesitettem. Az analitikai munka folytatásának hosszantartó ellenállásai voltak megszüntethetők a tekintetbevételével.

A pszichoanalitikai irodalom figyelmes olvasói talán bizonyos ellentmondást fognak találni e technikai rendszabály és sok pszichoanalitikusnak az onániáról^* konstruált véleménye között.

Azok a páciensek, akiknél ezt a technikát alkalmaznom kellett, nem is mulasztották el, hogy ezt nekem felemlitsék. »Hiszen Ön azt állitotta, – mondták – hogy az onánia veszélytelen és most mégis eltiltja!« Ezt az ellentmondást nem nehéz kiküszöbölni. Nem kell megváltoztatnunk a véleményünket a kényszeronániának relativ ártalmatlanságáról és mégis megmaradhatunk az efajta absztinenciának a követelésénél. Ebben az esetben u. i. nem az önkielégités általános eltiltásáról, hanem csak a pszichonalitikus kura céljára és tartamára szóló ideiglenes rendszabályról van szó. A sikerrel végződő kezelés egyébként nagyon sok páciensnél végleg nélkülözhetővé leszi ezt az infantilis vagy juvenilis kielégülési módot.

Persze nem mindig. Sőt vannak esetek, amelyekben a páciensek – állitásuk szerint: életükben először – épen a kura alatt engednek a maszturbatorikus kielégülés ingerének és ezzel a »bátor tettel« libidinózus beállitottságuknak kezdődő üdvös átalakulását jelzik.

Az utóbb elmondottak azonban csak a tudatos erotikus fantáziatartalommal biró, nyilvánvaló onániára érvényesek, a »rejtett« onániának és ekviválenseinek különböző formáira nem. Ezek eleve patológikusoknak tekintendők és analitikus megfejtésre szorulnak. Ez pedig, mint látjuk, nem érhető el máskép, mint magának a cselekvésnek legalább átmeneti megszüntetésének árán, ami által ingerületét pszichikus mederbe, s végül a tudat körébe vezetjük. Csak, ha a páciens megtanulta elviselni onániás fantáziának a tudatosságát, csak akkor adhatjuk neki vissza az avval való rendelkezés szabadságát. A legtöbb esetben ugyis csak kényszerhelyzetben fog vele élni.

Felhasználom ezt az alkalmat, hogy közöljek még egyetsmást a rejtett és a vikariáló onániás ténykedésről. Van sok, különben nem neurotikus egyén, főleg azonban számos neuraszténiás, aki mondhatni egész életén át, szinte megszakitás nélkül tudattalanul onanizál. Ha férfiak, akkor a kezüket egész nap a nadrágzsebükben tartják, és a kezüknek és ujjaiknak mozdulatairól látni, hogy közben a penisüket érintgetik, vagy dörzsölik. Pedig ők nem gondolnak semmi »rosszra«, ellenkezőleg, talán mélyenjáró matematikai, filozófiai, vagy üzleti spekulációkba vannak elmerülve. Azt hiszem azonban, hogy ez a »mélység« nem valami nagy. Lehet, hogy azok a problémák lekötik az egész figyelmüket, de a lelki életük tulajdonképeni mélysége (a tudattalanjuk) ezalatt primitiv erotikus fantáziákkal van elfoglalva és rövid, mintegy szomnambul uton szerzi meg magának a kivánt kielégülést.

A nadrágzsebben való kotorászást mások a lábszárizomzatnak a nézőt igen bosszantó klónikus remegtetésével pótolják, mig az asszonyok, akiknél az öltözködési mód és illem lehetetlenné tesz ilyen feltünő mozdulatokat, a lábszárukat nyomják egymáshoz, vagy rakják egymásra. Különösen a figyelmet félreterelő kézimunkálás közben egyesitik ilymódon tudattalanul a »hasznost a kellemessel.«

De, ha el is tekintünk a pszichikus következményektől, nem lehet ezt a tudattalan önkielégitést egész ártalmatlannak tekinteni. Ámbár, vagy éppen azért, mert itt sohasem kerül a sor teljes orgazmusra, hanem csak hiábavaló izgalmakra: szorongásos neurózisos állapotok létrejötte lehet a következmény. Ismerek azonban olyan eseteket is, amelyekben ezt az állandó ingerlést gyakori, ha még oly minimális orgazmus kiséri (férfiaknál még prostatorrhoea is), ami ezeket az egyéneket végül neuraszténiássá teszi és potenciájukat csökkenti. Normális potenciával u. i. az rendelkezik, aki libidós ingerét hosszu időn át látensen tudja tartani, azt felhalmozza és a megfelelő szexuális cél és tárgy jelenlétében a genitálejához képes áramoltatni. Ezt a képességet azonban kis libidómennyiségek állandó pazarlása megrontja. (A tudatosan akart periódikus maszturbációról ez nem áll ilyen mértékben).

Egy másik momentum, amely itt közölt meggondolásainkat régebben kifejtett véleményeinkkel látszólag ellentétbe hozza, a tüneti cselekvésekről való felfogásunk. Tudjuk Freudtól, hogy a mindennapos pszichopatológiának ezek a megnyilvánulásai, mint elfojtott fantáziák jelei, a kurában felhasználhatók, s mint ilyenek jelentőségteljesek, egyébként azonban tökéletesen ártalmatlanok. Most meg azt halljuk, hogy a más poziciókból kiszoritott libidó ezeket a ténykedéseket is intenziven megszállhatja, ugy, hogy ezek többé nem ártalmatlanok, hanem onánia-aequiválensekké tesznek. Átmeneteket lelünk a tüneti cselekvések és a tic convulsif bizonyos alakjai között is, amelyekről eddig semmiféle pszichoanalitikus magyarázattal nem rendelkezünk. Valószinünek tartom, hogy analizis közben sok ilyen tic stereotipizálódott onánia-ekviválensnek fog bizonyulni. A ticnek a koproláliával való érdekes kapcsolódása (különösen a motórikus kisérőjelenségek elnyomásakor) igy nem volna egyéb, mint, a tic-től szimbolizált erotikus –, többnyire szadisztikus és anális fantáziáknak, a tudatelőttesbe való betörése, a neki megfelelő szóemlékkép – maradványoknak görcsszerü megszállásával. A koprolália igy olyanforma mechanizmusnak köszönhetné a létrejövetelét, mint amely az általunk megkisérelt technika mellett bizonyos, addig onánia-ekviválensek alakjában levezetett izgalmakat a tudat szinvonalához kényszerit.

De az egészségi és nozológiai kérdésekbe való kissé hosszu kitérés után térjünk vissza azokhoz a sokkal érdekesebb technikai és pszichológiai meggondolásokhoz, a mikre minket a közölt eset késztet.

Ebben az esetben kénytelen voltam feladni azt a passziv szerepet, amit a pszichoanalitikus a kurában játszani szokott, és amely megelégszik a páciens ötleteinek meghallgatásával és megfejtésével; a páciens pszichikus gépezetébe való aktiv beleavatkozással kellett az analitikus munka holtpontjain átsegitenem.

Ennek az »aktiv technikának« mintaképét magának Freudnak köszönhetjük. A szorongásos hisztériák analizisénél, hasonló stagnációk esetében, ő ahhoz a megoldáshoz folyamodott, hogy felszólitotta a pácienseket, keressék fel épen azokat a kritikus szituációkat, amelyek alkalmasak a szorongás kiváltására, – tette ezt pedig nem azért, mintha a szorongásos dolgokhoz »hozzászoktatni« akarta volna őket, hanem, hogy az eltolódott indulatokat felszabaditsa kapcsolataikból. Elvárható, hogy ilyenkor a szabad lebegésbe hozott indulatok kielégitetlen vegyértéke elsősorban a velük kvalitative egyező és nekik történelmileg megfelelő képzetet fogja magához ragadni. Tehát itt is, mint a mi esetünkben, az izgalom megszokott, tudattalan pályájának elzárásáról, a tudatelőttes megszállásnak a kikényszeritéséről és az elfojtottnak tudatos »felülfoglalásáról« van szó.

Az indulatáttételnek és az »aktiv techniká«-nak ismerete óta elmondhatjuk, hogy a pszichoanalizisnek a megfigyelésen és logikus következtetésen (a megfejtésen) kivül a kisérlet eszköze is rendelkezésére áll. Amint állatkisérleteknél nagy artériás edényhálózatok lekötésével távoleső testrészeken emelhetjük a vérnyomást, ugy lehet és kell elzárnunk megfelelő esetekben a tudattalan vezető pályákat a pszichikus izgalomtól, hogy az energiának ilymódon elért »nyomás fokozódása« által kikényszeritsük a cenzura ellenállásának a legyőzését és az »egyensulyozott megszállást« magasabb pszichikus rendszerek által.

Ellentétben a szuggesztióval itt nem gyakorlunk semmiféle befolyást az áram irányára és szivesen lepődünk meg az analizis váratlan fordulatain.

Az efajta »kisérleti pszichológia« felette alkalmas arra, hogy meggyőzze az embert a Freud-féle pszichoanalitikus neurózistan helyességéről, és az erre (és az álomfejtésre) alapitott, pszichológia helytálló voltáról. Különösen megtanuljuk belőle kellően értékelni Freudnak a felvételét az egymás fölé rendelt pszichikus hatóságokról és megszokjuk, hogy ugy operáljunk pszichikus quantitásokkal, mint más energia-mennyiségekkel szoktunk.

Az itt közölt példa azonban újra megmutatja nekünk azt is, hogy a hisztériánál nem banális »pszichikus energiák« hanem libidós, pontosabban genitális hajtóerők müködnek, és, hogy a tünetképzés megszünik, mihelyt sikerül az abnormisan felhasznált libidót a genitáléhoz visszavezetni.

 

*

A pszichoanalizis technikájával együtt jár, hogy a gyógyitási, illetve oldódásifolyamatok hosszadalmas és hosszabb időszakokra elosztott fejlődése következtében az eset általános benyomása elmosódik és a komplikált összefüggéseknek egyes momentumai csak felváltva vonják magukra a figyelmet. A következőkben azonban olyan esetről számolhatok be, amelynek oldódása igen gyorsan folyt le és amelynél a formában és tartalomban egyaránt érdekes kórtörténet kinematográfikus képsorozat módjára, tulajdonképen megszakitások nélkül pergett le.

A pácienst, szép fiatal romániai asszonyt, a hozzátartozói juttatták kezelésem alá, miután előzőleg különböző más gyógymódokkal próbálkoztak. Állapota igen kedvezőtlen benyomást tett rám. Legkiemelkedőbb tünetként igen heves szorongás volt rajta észlelhető. Anélkül, hogy tulajdonképen agorafób lett volna, már hónapok óta egy pillanatig sem tudott kisérő nélkül lenni; ha egyedül hagyták, heves szorongási rohamok léptek fel nála, és pedig éjszaka is, amikor a férjét vagy a mellette fekvő nőszemélyt fel kellett keltenie, hogy órákig beszéljen a szorongásos képzeteiről és érzeteiről. A panaszai hipochondriás testi érzetekből és ezekhez asszociálódott halálfélelemből álltak. Valamit érez a torkában; a fejbőréből »pontok« jönnek ki (ezek az érzetei arra kényszeritik őt, hogy állandóan tapogassa a gégéjét és az arcbőrét.) A füle hosszura nőtt, a feje szétmegy elől, dobog a szive, stb. Mindezekben az érzéseiben – amik miatt állandóan figyeli magát – a halálának közelgő jelét látja; öngyilkosságra is gondol. Az apja arteriosklerozisban halt meg, ez vár őrá is. Mint az apja, ő is meg fog bolondulni és elmebeteg-szanatóriumban fog meghalni. – Abból, hogy az első vizsgálatnál a torkát par- vagy, hiperesztéziára vizsgáltam, mindjárt uj szimptomát csinált, tükör elé kellet állnia és elváltozásokat keresgélnie a nyelvén. – Az első pár analizis-óra e szenzációk feletti állandó monoton sopánkodással telt el, aminthogy az eset tünetei egyébként is befolyásolhatatlan hipochondriás tébolyképződmények benyomását keltették bennem, különösen, mivel még friss emlékemben voltak ilyen esetek.

Bizonyos idő mulva azonban ugy látszik belefáradt ezekbe, bizonyára azért is, mert nem igyekeztem őt sem megnyugtatni, sem másképen befolyásolni, hanem zavartalanul végighallgattam a panaszait. Kezdtek már az indulatáttétel apró jelei is mutatkozni; az óra után nyugodtabbnak érezte magát, türelmetlenül várta a legközelebbi óra jövetelét, stb. Azután igen gyorsan megértette, hogy kell »szabadon asszociálni«, ez az asszociáció azonban már az első kisérletnél demenciás, szenvedélyes és szinészkedő viselkedésbe csapott át: »Én X. Y. gyáros vagyok« (és láthatóan fokozott önérzettel az apja nevével nevezi magát), azután valóban ugy kezdett viselkedni, mint az apja szokott volt, amikor az udvaron és az üzletben parancsokat osztogatott; káromkodott is (még pedig elég durván és szemérmetlenül, ahogy épen azon a vidéken szokásos), majd megismétli azokat a jeleneteket, amiket tébolyodott apja csinált végig internáltatása előtt, stb. Az óra végén azonban egészen jól tájékozódott, tisztességtudóan bucsuzott és szépen hazakisértette magát.

A következő órát a fenti jelenet folytatásával kezdte, miközben egyre ezt ismételte: »Én X. Y. vagyok (az apja). Penisem van«.^* Közbe-közbe egy gyermekkori jelenetet reprodukált, amikor »egy csunya dajkája megfenyegette őt az irrigátorral«, mert nem akart magától székelni. Az azután következő órákat felváltva a hipochondrikus panaszok, az apának megőrülési jelenete, majd szenvedélyes indulatáttételi fantáziák töltötték ki. Durva paraszti kifejezésekkel követelt nemi kielégülést és csufolta a férjét, aki erre nem képes (ami azonban a tényeknek nem felel meg). A férje azután elmondotta, hogy a páciens ettől az időtől fogva de facto kielégitést követelt, holott azelőtt hosszu ideig visszautasitóan viselkedett.

Ezek után az indulatkisülések után valamennyire megnyugodott a mániás exaltációja és módunkban volt az eset kórelőzményeivel foglalkozni. Beszélt betegségének a kezdetéről. A háboru kitört, férje bevonult és neki kellet őt az üzletben helyettesitenie, ezt azonban nem végezhette rendesen, mert folyton az idősebbik (kb. 6 éves) leányára kellett gondolnia s azon töprengeni, vajjon nem történik-e vele odahaza valami baj; emiatt folyton haza kellett szaladgálnia, hogy megnyugodjék. Ez az idősebbik leánya rachischisis-szel és sacralis meningokelevel jött a világra, amit megoperáltak, ugy hogy a kicsi életben maradt, az alsó végtagjai és a hólyagja azonban gyógyithatatlanul béna lett. Csak négykézláb tud a padlón csuszkálni és az incontinentia miatt »egy nap százszor is« tisztába kell őt tenni. »De ez nem tesz semmit, én ezerszer jobban szeretem őt, mint a másodszülött leányomat.« (az egészségest). Az egész környezete megerősitette, hogy a páciens ezt a beteg gyermeket, még a másik, egészséges gyermekének a rovására is, kényeztette, nem is akarja elismerni, hogy a beteg miatt boldogtalannak kell lennie, hiszen oly jó, oly okos, olyan szép az arca.

Azonnal nyilvánvalóvá lett előttem, hogy a páciens részéről óriási elfojtási teljesitmény volt ez, hogy ő a valóságban tudattalanul ennek a szerencsétlen leányának a halálát kivánja és ezen lelki megterhelés miatt nem tudta a háborus idők uj megerőltetéseit elviselni. Inkább a betegségbe menekült.

Ezt a felfogásomat az ő megbetegedéséről, kiméletes előkészités után közöltem vele, mire lassanként sikerült neki – miután hiába próbálkozott ujból belémenekülni a »megőrülésbe«, vagy az indulatáttételi szenvedélybe – tudatossá tennie azt a nagy szégyent és fájdalmat amit gyermekének nyomorék volta miatt érzett.

Ezután az »aktív technika« egy eszközéhez nyultam.^* A pácienst egy napra hazaküldtem, alkalmat adván neki ezzel arra, hogy a gyermekeit illető érzelmeit a most szerzett felvilágositások segitségével revideálhassa. Otthon aztán megint szenvedélyes szeretettel ápolgatta beteg gyermekét és visszatérve, a következő órán diadalmasan mondta: »Látja, semmiben sem volt igaza! Mégis csak az idősebbiket szeretem! »Mindamellett még ezen az órán be kellett vallania, heves sirás közben ennek ellenkezőjét. Impulziv, szenvedélyes lényének megfelelően u. i. kényszerötletek léptek fel nála, amikben ezt a gyermekét megfojtotta, felakasztotta stb., vagy igy átkozódott: »Az istennyila üssön beléd«. (Ez az átok is a szülőhelyének a folklorejából való.)

A kura további folytatása az áttételes szerelem utján haladt. A páciens komolyan megsértődött az ő ismételt szerelmi ajánlatának tisztára orvosi fogadtatásán ezzel akaratlanul is megmutatta rendkivül kifejezett narciszmusát. Egynéhány órát elvesztettünk annak az ellenállásának a legyőzésével, amit hiuságának és önimádatának e sérelme okozott, de igy legalább alkalma nyilt hasonló sértéseknek a reprodukálására, amikben az élete igen gazdag volt. Kimutathattam neki, hogy valahányszor valamelyik nővére eljegyezte magát (ő volt a legfiatalabb köztük), ő mindig sértve érezte magát személyének a mellőzése miatt. Féltékenysége és bosszuállása odáig ment, hogy az egyik nőrokonát, akit egy fiatalemberrel rajtakapott, puszta irigységből beárulta. Látszólagos rezerváltsága és szerénysége ellenére nagyolt önérzetes volt és nagy véleménye volt a saját testi és lelki tulajdonságairól. Hogy megóvja magát fájdalmas csalódásoktól, inkább mindig félrevonult, valahányszor más lányokkal való versengésre került volna a sor. Most már megértettem azt az érdekes fantáziáját is, amit egy pszeudo-demenciás rohamában nyilvánitott: ujra a (megőrült) apjának képzelte magát és azt kiabálta, hogy önmagával akar nemileg érintkezni.

Gyermekének a betegsége is csak az érthető – azonositás folytán hatott reá oly erősen; egyszer régen már ő is szenvedett sérelmet a testi integritásában. Ő is testi hibával jött a világra: kancsalitott és gyermekkorában emiatt operációt is végeztek rajta; e műtét előtt igen heves félelmet kellett kiállania és csaknem megőrült attól a gondolattól, hogy megvakulhat. Emiatt a kancsalság miatt egyébként gyermekkorában sokszor gunyolták őt a játszótársai.

Lassanként rájöttünk az egyes hipochondriás érzeteinek a megfejtésére is. Az a bizonyos érzés a torkában, annak a vágyának volt a pótléka, hogy szép althangját hallassa és csodáltassa. A »pontok«, amelyek a fejéből »kijöttek« azokat a kis bogarakat jelentették, amiket egyszer – ő nagy megszégyenülésére – a fején fedeztek fel; füleinek a »meghosszabbodása« arra volt visszavezethető, hogy a tanitója egyszer az iskolában »szamár« -nak csufolta, stb.

A legtávolabbi fedőemlék, ameddig eljuthattunk, a kölcsönös exhibició volt, amely közte és vele egyidős fiu között a házuk padlásán játszódott le és amelynek meggyőződésem szerint igen erős és tartós utóhatása volt. A penis-irigység, mely ekkor rögzitődött, képesitette őt arra, hogy deliriumaiban az apjával való sikeres identifikációt létrehozza. (Penisem van! stb.) Legvégső sorban tehát nem annyira elsőszülöttének veleszületett abnormitását, mint azt a tényt kell a megbetegedését kiváltó oknak tartanunk, hogy nem született fiugyermeke, hanem csak két leánya (penis-nélküli lények, akik nem tudnak – mint a fiuk – rendesen vizelni). Innen eredt a beteg leányának incontinentiája miatti tulságos tudattalan undorodása. Ugy látszik különben, hogy elsőszülöttének a betegsége is csak akkor kezdett erősebben reá hatni, amikor másodszori szülésekor ujra csak leánya lett.

Egy másik hazautazásról a páciens egészen megváltozva tért vissza. Kibékült azzal a gondolattal, hogy a kisebbik gyermekét jobban szereti, hogy a beteg gyermekének a halálát kivánja, felhagyott a hipochondriás érzetek panaszolásával, és azzal a tervvel foglalkozott, hogy nemsokára végleg hazautazik. E hirtelen javulás mögött azonban a kura befejezése elleni ellenállását is felfedezhettem. Álmainak az analiziséből az orvos becsületessége elleni paranoiás bizalmatlanságra lehetett következtetnem, azt hitte, hogy a kurát én huzom-vonom, csak azért, hogy több pénzt szedjek el tőle. E vallomásából kiindulva, igyekeztem hozzáférkőzni narcizmusával szorosan összefüggő analerotikájához (l. az infantilis »irrigator-félelmet«) ez azonban csak részben sikerült nekem, a páciensnek ugyanis sikerült neurotikus tulajdonságainak egy részét konzerválni, bár látszólag teljesen gyógyultan távozott.^*

A betegség gyors lezajlásától eltekintve, az eset epikrizise egyéb érdekeset is szolgáltat. Tisztán hipochondriás és hisztériás tüneteknek keverékével van itt dolgunk, emellett a kórkép az analizis kezdetén a schizophreniával is kacérkodott, a végén pedig – ha nyomokban is, – a paranoiával.

Figyelemreméltó az egyes hipochondriás paresztéziák mechanizmusa is. Eredetileg a saját testének narcisztikus imádatán alapulnak, de azután, – mintegy a »testi felkinálkozás« mintájára – hisztériás (ideogén) folyamatok kifejező eszközei lesznek. (A fülmeghosszabbodás érzése pld. egy elszenvedett lelki trauma emlékképét helyettesiti).

Figyelmessé leszünk itt a konverziós hisztéria és a hipochondria egyes még megmagyarázatlan problémáira. A dolognak az a látszata van, hogy egy és ugyanaz a szervi libidópangás^* – a beteg szexuális konstituciója szerint – majd tisztán hipochondriás, majd pedig konverziós-hisztériás »felépitményt« kap. A mi esetünkben, ugy látszik, a két eset kombinációja volt jelen. A neurózis hisztériás alkatrésze tette lehetővé az indulatáttételt és a gyógyulást. Mikor azonban a narciszmus sziklás talajához ért az analizis: a beteg sietett magát a további orvosi befolyásolás alól kivonni.

Valószinü, hogy egyáltalán csak azok a hipochondriák gyógyithatók, amelyek valamely »átviteles« neurózissal vannak kombinálva, mig a tiszta hipochondria, mint olyan, gyógyithatatlan.

Az átviteles és narcisztikus tünetek kombinációjával egyébként a traumás pszichoneurozisoknál is találkozni fogunk.

 

*

Távol áll tőlem az a szándék, hogy a háborus neurózis fontos tárgyáról, ily aránylag rövid tanulmányozási idő után, határozott véleményt nyilvánitsák. A kórház idegosztályát csak két hónapja vezetem. Körülbelül kétszáz eset állott a megfigyelésem alatt. Ez a szám tul nagy, a tanulmányozási idő tul rövid volt; a pszichoanalizis pedig megtanitott bennünket arra, hogy a neurózisok tudományában nem annyira sok eset statisztikus feldolgozásától, mint inkább az egyes esetek megfigyelésébe való elmélyedéstől kell a fejlődést várnunk. Ezek a közlemények tehát csak előlegesek akarnak lenni, csak azt a benyomást akarják visszaadni, amit egy pszichoanalitikus nyer a háborus neurózisok tömeges megfigyeléséből.

Az első benyomás, amit a háboru neurótikusaival teli kórterem gyakorolt reám, valóban meglepő volt, és ha Önök egy pillantást vetnek az előttük ülő, álló és fekvő betegek csoportjára, bizonyára osztozni fognak e benyomásomban. Itt látnak maguk előtt vagy ötven beteget, akiknek csaknem mindegyike a sulyos beteg, sőt a nyomorék benyomását teszi. Egyesek képtelenek arra, hogy a helyüket változtassák, másoknál a helyváltoztatás kisérlete oly heves térd- és lábreszketést idéz elő, hogy én a lábakkal együttremegő cipők kopogásának zaját alig tudom tulkiabálni.

Mint mondottam, a legtöbbnek a lába remeg, mégis vannak néhányan, akiknél – mint láthatják – az egész testizomzat minden intencióját remegés kiséri. Legfeltünőbb e remegősök járása, amely a spasztiktus parézis benyomását teszi; de a remegés végtagmerevség és gyöngeség váltakozó keveréke egészen sajátos, talán csak kinematográfiai reprodukálható járási tipusokat hoz létre. A páciensek többsége azt mondja, hogy a közelükben történt gránátexplózió után betegedtek meg; egy elég nagy kisebbség hirtelen erős megfázást (jéghideg vizbe való esést, átázást a szabadban) hoz fel megbetegedése okául, a többit más baleset érte, vagy állitólag csak a harctéri megerőltetéstől betegedtek meg. A gránátexplózió áldozatai »légnyomás«-ról beszélnek, amely leütötte őket; másokat az explodált lövedéktől felkavart földtömegek temették el.

Ily sok beteg betegségi tüneteinek és azok kórokának megegyezése, érthetővé tette organikus agy- vagy gerincvelőbántalomnak a feltételezését. Eleinte nekem is az volt a benyomásom, hogy ez a különös, a patológiában eddig ismeretlen tünetkomplexum a központi idegrendszer olyan organikus elváltozásaira, központi bénulásra és görcsre lesz visszavezethető, amilyet eddig csak azért nem tudtunk megfigyelni, mert olyan rázkódások, amilyeneket a katonák a háboruban átéltek, a békében ismeretlenek voltak. Ezt a lehetőséget sokáig nem ejtettem el, még akkor sem, amikor az egyes esetek megvizsgálásakor meggyőződést szereztem arról, hogy itt a centrális szervi sérüléseknek sohasem hiányzó tünetei, különösen a piramispálya sérülésének a jelei (spastikus térdreflex, Babinski-tünet, lábklonus) nem vállhatók ki.^* De azután azt kellett mondanom, hogy nemcsak e jellemző tünetek hiánya, hanem az egyes esetek összképe, különösen a végtelenül változatos és szokatlan innervációs zavarok, erős ellenargumentumok az idegszövetnek organikus, vagy akár csak »molekuláris« vagy »mikroorganikus« elváltozásával szemben.

A különösség és ismeretlenség benyomása csak akkor foszlott szét, amikor a betegeknek azt a kis csoportját vettem közelebbi vizsgálat alá, akiknél a betegség nem érte az egész testet, hanem csak egy-egy részét. Csak e monoszimptomás esetek ismerete tette lehetővé az egész betegségcsoport nozológiás elrendezését.

Itt látnak Önök két beteget. Mindkettőnél feltünő – a kifejezett járászavar mellett (aminek a leirásától most eltekintek) – a fej állandó oscilláló remegése, amit a nyakizmok alternáló, ritmikus összehuzódása hoz létre. Ez a harmadik beteg a jobb karját a könyökizület tompaszögü kontrakturájában tartja; ez a végtag aktiv mozgásra látszólag képtelen, minden aktiv vagy passziv mozgatási kisérlet a kar izomzatának heves remegését, amellett pulzusszaporodást hoz létre. A kar fájdalomérzékenysége csökkent, a kéz cianótikus. Sem az arcizomzatban, sem az alsó végtagon nem mutathatók ki parézis nyomai. Ha a beteg nagyon megerőlteti magát, akkor a merev tartást; igen heves remegés közben, kis fokban meg tudja változtatni. Hasonló az eset ennél a másik páciensnél, csakhogy ő nála a jobb kar a könyökben hegyesszögben van kontrakturálva és a felkarját spastikusan a mellkasához szoritja. Egy másik betegnél a kóros tünet a válltájon mutatkozik. A bal vállát tartósan felhuzza, e mellett ennek a vállnak tic-szerü vonogatását is láthatják.

Itt ül egy beteg, tökéletes nyugalomban, ha felszólitjuk, hogy álljon fel, akkor a bal lábán – és csak a balon – heves klónikus remegés lép fel. Ha a beteget levetkőztetjük, akkor mint egyetlen betegségi tünet a ballábszárizomzat tartós görcse, mintegy állandó crampusa mutatkozik. Csak a lólábtartás aktiv vagy passziv megváltoztatásának a kisérleténél (a felállásnál) lép fel a klónikus remegés, melynek azonban nincs meg a tipikus lábklonus jellege (a piramis-pályák sérülésének egyéb jelei is hiányoznak.) A görcs hetekig volt megfigyelhető, éber állapotban megszünését sohasem tudtuk észlelni. Ennek a másik, betegnek mindkét jobb végtagján van kontraktura és remegés, a bal testfele ép.

Ez eseteket a pontosabb anamnézis és ezeknek az egyes szimptomákhoz való viszonyitása után biztosan »funkcionálisok«-nak, helyesebben: pszichoneurózisoknak kell minősitenünk. Kérdezzük meg például ezt a féloldalt (bal testfelén) kontrakturált embert, hogy mint szerezte a baját, elmondja, hogy tőle balfelé gránát csapott le és explodált, ugy, hogy a légnyomás balról érte őt. – Ha a légnyomás valóban organikus elváltozást okozott volna a katona agyában, akkor ez (ha eltekintünk a contre-coup esetétől) a bal agyféltekét sokkal erősebben érte volna, ám akkor a tüneteknek a tuloldali (jobb) testfélen sokkal kifejezettebbeknek kellene lenniök, pedig az itt teljesen érintetlen. Sokkal valóbbszinü az a feltevés, hogy itt egy pszichogén állapotról, a (kedélyi hangsulynak az egyik testfélhez való traumás fixálódásáról, szóval hisztériáról van szó.

Ez a feltevés bizonyossággá válik, mihelyt figyelembe veszik a most bemutatott esetek anamnézisét. Azt a katonát, akinek jobb karja tompaszögben kontrakturálódott, akkor érte a gránát-rázkódtatás, amint fegyverét balance-állásban tartva nyomult előre. Ez a helyzet azonban tökéletesen meg is felel annak, amelyet a kontraktura mutat. A másik, aki a vállát a melléhez szoritja és a könyökét hegyesszögüen fixálja, szintén azt a szituációt őrzi meg, amelyben őt az explózió találta; ő épen feküdt, fegyvert emelt és célzott; ehhez azonban a karját az oldalához kellett szoritania és a könyökét hegyesszögbe hajlitani. Ezekben az esetekben organikus centrális gócok nem lehettek a rázkódás következményei. Elképzelhetetlen, hogy egy agyi sérülés aránylag ily sok esetben épen azoknak az izmoknak a központjait támadja meg, amelyek a trauma pillanatában müködésben voltak. Sokkal közelebb áll az a feltevés, hogy ezekben az esetekben a rázkódás (megijedés) pillanatában épen uralkodó innervációknak a rögzitődéséről van szó. A féloldalt kontrakturált katona a legközelebbről fenyegetett testfélnek – valószinüleg menekülési reflex gyanánt felfogható innervációját folytatja szakadatlanul tovább. A másik kettő a karjának közvetlenül a rázkódás előtt elfoglalt helyzetét az »in die Balance« tartást, célzást tartja meg. Ezen felfogás támogatására egy közismert tényt hozhatok fel a mindennapos életből és egy kevésbbé ismertet a pszichoanalizisből. Gyakran megfigyelhető, hogy hirtelen ijedtségnél az ember lába »meggyökerezik« az épen elfoglalt állásban, sőt az egész test, a karok, az arcizmok innervációja is egy ideig mereven megrögződik. A szinészek ismerik is ezt a »kifejező-mozgást« és hatásosan alkalmazzák az ijedelem érzésének ábrázolásánál.

Van azonban a kifejező mozdulatoknak egy, mint ilyen, kevésbbé ismert fajtája is. Breuer és Freud óta tudjuk, hogy a hisztériás görcs- és bénulási tünetek lényege tulajdonképen valamely indulatnak testi tünetté való átváltoztatása, konverziója. A pszichoanalizis a konverziós hisztéria« minden ilyen esetét vissza tudja vezetni egy vagy több indulattelt élményre, amik bár maguk tudattalanok és »elfelejtettek« (mint ma mondanók: elfojtattak), de az energiájukat odakölcsönzik bizonyos, ez eseményekkel gondolatban kapcsolatos testi tüneteknek, amik mintegy a mélybe temetett emlékezeti képek siroszlopaiként változatlanul merednek a multból a jelenbe. Nem itt van a helye annak, hogy kiterjeszkedjünk azokra a feltételekre, amiknek a jelzett lelki trauma mellett még adva kell lenni ahhoz, hogy a konverziós hisztéria tüneti képe létrejöjjön (szexuális konstitució); megelégszünk itt annak a megállapitásával, hogy a háborus neurózis itt bemutatott eseteit az anamnézisük alapján a Breuer és Freud értelmében vett konverziós hisztériának kell felfognunk. Itt is a hirtelen, lelkileg le nem győzhető érzés (az ijedelem) adja a traumát, a trauma pillanatában épen uralkodó innervációk mint betegségi tünetek állandósulnak és jelzik, hogy annak az indulatfolyamatnak még el nem intézett részei tovább müködnek a tudattalanban. Más szóval: ezek a páciensek ijedtségükből még mindig nem tértek magukhoz, noha tudatosan már egyáltalán nem is gondolnak az átéltekre, és olykor oly jókedvüek, mintha a lelküket nem is kinozná a borzasztó emlék.

Ezek után a meggondolások után nem lepett meg engem és Önöket sem fogja meglepni, hogy az anamnézis behatóbb felvétele után a többi itt bemutatott »monoszimptomás« eset is érthetővé vált. Ez a katona, kinek a bal lábszára tartósan kontrakturált, elbeszéli, hogy Szerbiában épen egy meredek hegyről kuszott óvatosan lefelé és a bal lábát nyujtotta előre, hogy támasztékot találjon, amikor az explóziótól megrendülve, legurult. Tehát itt is az ijedtség pillanatában elfoglalt testtartás »megmerevüléséről« van szó. A két reszketős fejü katona közül az egyik elmondja, hogy a kritikus pillanatban a fejét a fedezék falához ütötte, a másik azt, hogy amikor a közelgő gránát fütyülését hallotta, vállai közé huzta a fejét. Azt a pácienst, kinek a bal válla állandóan reszket, az explóziókor könnyü sebesülés érte a most »spasmophil« testrészén. (A heg látható is.)

Amikor a páciensektől az első ilyen anamnesztikus adatokat kaptam, nem volt sem előttem, sem előttük ismeretes ezeknek jelentősége, ugy, hogy az én részemről szuggesztiv kérdések kizárhatók. Később persze szándékosan is rátereltem a páciensek figyelmét a trauma körülményeire, de anélkül, hogy velük a kérdéseim jelentőségteljességét észrevétettem volna.

El vagyok készülve arra, hogy Önök e magyarázati kisérlettel szemben kifogásokat fognak emelni. Azt fogják mondani, hogy a páciens a kritikus pillanatban nem figyelhette meg oly jól a valódi szituációt, ezek az anamnesztikus adatok tehát talán csak a páciensek utólagos magyarázó kisérletei, amiknek mi egyszerüen »felültünk«.

Erre a következőket válaszolhatom: egészen bizonyos, hogy a katona közvetlenül a rázkódtatás előtt teljes öntudatánál volt, észrevehette a veszély közeledését is (ezt sokan mondják olyanok is, akik az explózió közelsége dacára egészségesek maradtak). Magának a rázkódtatásnak a pillanatában azonban elveszthette az eszméletét, sőt később egy retroaktiv amnézia is kifejlődhetett nála, de a rázkódtatás előtti szituációnak emlékezeti nyoma immár megtapadt, és a tudattalanból könnyen befolyásolhatta a tünetképződést. Épen a páciens részéről való »megtévesztés« gyanuja és a bemondásaival szemben való bizalmatlanság voltak az okai annak a teljes tudatlanságnak, a mely a neurózisok pszichológiájának minden kérdésében az orvosok körében még nem régen is uralkodott. Csak amióta Breuer, majd különösen Freud kezdték meghallgatni az idegbetegeket, akkor tudtak hozzáférni az ő tüneteik titkos mechanizmusához. Még abban az esetben is, ha a páciensek a rázkódtatás szituációját csak később találták volna is ki, ez a »kitalálás« akkor is a valóban megtörtént folyamat tudattalanná vált emlékezeti maradványai által lehetett meghatározva.

Vajjon az itt bemutatott esetekben a trauma mellett nem hatott-e közre a szervezet részéről valami hajlamosság diszponáló tényezőként, az csak az egyes esetek szabályszerü analizise tudná eldönteni. De könnyen elgondolható, hogy a rázkódtatás pillanatában maga az aktiv innerváció szerepelhet mint »diszponáló«, mint »testi oldalról hajlamositó« tényező és megokolttá teszi, hogy az affektiv izgalom (amelyet tulságosságánál fogva tudatképtelennek kell vennünk) az épen innervált testrészhez fixálódik. Ilyen »indulatáttolódások« valamely indifferens, de a kritikus pillanatban épen müködő testi innervációra, jól ismertek a konverziós hisztériának a pszichoanaliziséből.

Sajnos nem vagyok abban a helyzetben, hogy ezeket az észleleteket az esetek pszichoanalizisével megerősitsem. Arra kell tehát szoritkoznom, hogy ezeket a »monoszimptomás« háborus neurózisokat a kórtörténeti adatok alapján a konverziós hisztériák közé soroljam.

Tekintsük meg már most a betegeknek második, mint látják, nagyobb csoportját, amelyet az általános remegés és a járászavarok jellemeznek. Itt is, ha az összképet meg akarjuk érteni, – a kifejezettebb tünetből, a járászavarból kell kiindulnunk. Nézzék meg például ezt a nyugodtan itt fekvő pácienst, mihelyt megkisérli a felállást, remegni kezdenek az alsó véntagjai a boka- és térdizületben, a remegés mindjobban fokozódik, a kilengései mind nagyobbak lesznek, mig végül a test sztatikus egyensulya annyira megbillen, hogy a pácienst elesés fenyegeti; ha leül vagy lefekszik, akkor a tremor azonnal önmagától megszünik. (Ismétlem: organikus betegségi tünetek tökéletesen hiányoznak.) Ez a másik: két botra támaszkodva tud ugyan járni, de a járása bizonytalan, és a jobb lábának felemelésekor kettős zörejt hallunk; a jobb sarka minden lépésnél kétszer érinti a padlót, mielőtt a beteg egészen reá mer támaszkodni. A harmadik széles alapu járással megy, mint egy tabeses, a negyedik mellette, mintha egészen ataxiás volna – és mégis fekvő helyzetben nyoma sem mutatható ki náluk a valóságos ataxiának, még kevésbbé gerincvelői megbetegedésnek. Két itt bemutatott betegnek a járásmódját leginkább »parádé-lépésnek« nevezhetnők; a lábszáraikat térdhajlitás nélkül emelik fel és nagy zajjal. csapják le. A legsulyosabb ennek a másiknak az állapota, akinél járáskisérletnél az intenciós remegés az egész testizomzat általános görcsébe megy át, amelynek tetőfokán a beteg öntudata is zavart.

Ez az utolsó tünet arra int minket, hogy jelentőséget tulajdonitsunk e járászavar kisérőtüneteinek is. Minden ilyen betegnél kivétel nélkül heves szivdobogás és a pulzusfrequentia fokozódása lép fel a járás- vagy a támaszték nélkül való álláskisérletnél, a legtöbben erősen izzadnak, különösen a hónaljukból, de a homlokukon is, az arckifejezésük szorongó. – Ha pontosabban figyeljük meg őket akkor a járászavaron kivül állandó szimptomák jelenlétét is észlelni fogjuk. A legtöbb érzékszervük hiperesztéziás,^* a legtöbbnél a halló-, de a látószerv is tulérzékeny. Ezen hiperakuzis és fotofóbia következtében azután igen félénkek; a legtöbben tul-éber alvás miatt panaszkodnak, amelyet félelmes, szorongásos álmok kisérnek. Az álmok többnyire a harctéren átélt veszélyes helyzeteket idézik vissza. Ezenkivül, majdnem mindnek bénult vagy erősen csökkent a szexuális libidója és potenciája.

Mielőtt elhatároznók magunkat arra, hogy ezt a tünetképet diagnosztikusan osztályozzuk, mint az előbbi »monoszimptomás« eseteknél, itt is nagy figyelemben kell részesitenünk az anamnézist. A legtöbben azt állitják, hogy »gránátnyomás« érte őket, egyeseket a föld is elboritott. Azonnal elvesztették az eszméletüket és csak a harcvonal mögött valamely egészségügyi intézetnél tértek magukhoz. Azután napokon, vagy heteken át – egyesek egy-két hónapig is – egészen »bénultak« voltak. A remegés az első járási kisérletnél lépett fel, miután a mozgásképességük az ágyban már régen helyreállt volt és látszólag semmi bénultsági tünet nem mutatkozott többé. Egyes esetekben a katona a gránátrázkódtatás után tovább szolgált és csak később, valamely jelentéktelen – tisztán pszichikus – ijedtségre betegedett meg. Ezt az önkéntest például a gránátrázkódtatást követő nap éjjelén előörsi szolgálatra küldték; utközben megbotlott egy árokban, ettől megijedt és csak ez után a kis élmény után betegedett meg. Még feltünőbb a kórokok összegeződése azokban az igen gyakori esetekben, amelyekben anamnesztikusan egyáltalán nem explozió, hanem más félelmes események, vagy csak az emberfölötti megerőltetések és nélkülözések s a háboru okozta állandó szorongásos feszültség vehető fel a megbetegedés okául. A gránátrázkódtatáshoz gyakoriságban közel állnak az anamnesztikus bemondások szerint a hirtelen vagy gyakran ismétlődő, néha tartósságuknál fogva elviselhetetlen megfázások (beleesés a jéghideg vizbe, különösen télen, folyón való átkeléskor; eső, hóesés szabadban való táborozáskor.) Egyetlen napon tizenkét katonát hoztak be a kórházunkba egyazon ezredből a fent leirt járásképtelenség tüneti képével; mindannyian ugyanazon alkalommal, egy folyón való átkeléskor, több napi menetelés után esőben és hóban, betegedtek meg. Ezeknél is bénasági periodus előzte meg a mostani állapotot, amely elég gyorsan elmult és az első járáspróbánál adott helyet a jelenlegi állapot tünetképének.

Nem kell ismételnem, hogy itt is szorgosan – de eredménytelenül – kutattan organikus tünetek után.

Sok ilyen megfázási esetben azt halljuk, hogy a beteg állapota már a spontán javulás után haladt, amikor állitólagos »rheumá«-juk miatt forró fürdőkkel kezdték őket gyógyitani és utókezelésre valamely természetes melegfürdőbe (Trencsén-Teplicz, Pöstyén) küldték őket, ahol recidiváltak.

Foglaljuk össze az elmondottakat: Megbetegednek katonák hirtelen megrázkódtatástól vagy ismétlődő kisebb-nagyobb rázkódtatásoktól. A (nem mindig beálló) eszméletlenségi állapotot bénultsági stádium követi, amely hosszabb-rövidebb tartam után spontán elmulik, hogy az első járáskisérletnél, vagy valamely terápiás kisérlet alkalmával, helyet adjon a krónikus állapot képének. Ez az utóbbi bizonyos általános jelenségekből és egy organikusan meg nem indokolt járászavarból áll. A járáspróbánál fellépő innervációs zavarok és az általános tünetek között határozott viszony áll fenn, amennyiben az utóbbiakat a járászavar fokozza, esetleg ki is váltja. Ezenkivül bizonyos állandó tünetek is vannak jelen, amelyek között a legfeltünőbb az összes érzékszervek fokozott érzékenysége.

Nos, a pszichoanalizisből már ismerünk egy állapotot, amelynél a betegnek az a kisérlete, hogy bizonyos cselekvéseket végezzen, általános tüneteket vált ki. Ez a Freud-féle szorongásos hisztéria (Angst-Hysterie), amelyet számos esetben az jellemez, hogy a helyváltoztatás kisérlete, az állásra vagy járásra való akaratlagos innerváció van összekötve heves szorongással, amely a pácienst arra kényszeriti, hogy bizonyos mozgási kisérleteket kerüljön, és egész életmódját ebben az értelemben megváltoztassa. Ezeket az elkerüléseket az ideggyógyászok már régóta ismerik, mint phobiákat, de sohasem értették meg őket. Az innervációs zavarokat astasia (állásképtelenség) vagy abasia (járásképtelenség) szóval jelölték, a jelzett elkerüléseket pedig bizonyos jelentéktelen külsőség után nevezték el (igy: agoraphobia, claustrophobia, topophobia, stb.).

Csak a pszichoanalizis tudta ezt a különös kórképet megmagyarázni. Kiderült, hogy ezeknél a betegeknél bizonyos lelki traumáknak, különösen olyan átéléseknek, amelyek alkalmasak voltak arra, hogy az önbizalmukat csökkentsék, az érzelmi hatásai a tudattalanba fojtattak le és onnan gátolják a betegek cselekvőképességét. Valahányszor a kórokozó élmény ismétlődésének a veszélye fenyeget, szorongás kifejtésével reagálnak; a páciens azután lassanként hozzászokik ahhoz, hogy ezeket a szorongásos állapotokat kerülje, amennyiben kitér minden olyan cselekvés elől, amely valamiképen a patogén szituáció ismétlődésre vezethet. Az astasia-abasia csak a legmagasabb fejlődésfoka ennek az elkerülési rendszernek; megakadályoz egyáltalán minden helyzetváltoztatást hogy egy bizonyos szituációt annál biztosabban elkerülhessen. Hogy minden neurotikus szorongásnak szexuális gyökere van (Freud) és hogy a topophobiának konstituciónális diszpoziciója is van (Abraham) itt csak emliteni kivánom.

Nos, a mi pácienseinknél az »általános« szimptomák tökéletesen megfelelnek a szorongás tüneti képének. Mondottam, hogy náluk is minden oly kisérlet, amely a látszólagos bénulás legyőzésére és a helyváltoztatásra irányul, szivdobogást, fokozott pulzusfrequenciát, izzadást, az arcvonások eltorzulását, sőt ájuláshoz hasonló állapotot is hozhat létre. Ez a kép azonban minden vonásában tökéletesen megfelel annak a hirtelen szorongáskifejlődésnek, amelyet ugy a mindennapos életből, mint a szorongásos neurózisban szenvedő páciensek kórtörténetéből, jól ismerünk. Még az érzékszerveknek állandó tünetként leirt tulérzékenysége és az alvásnak szorongásos álmokkal való megzavartatása is megfelel annak az állandó »szorongásos várakozásának«, amiben a szorongásos neurótikusok szenvednek. A szexuális libidónak és potenciának a zavarát meg épen határozottan neurótikus eredetünek kell elfogadnunk.

Ezek után, azt hiszem, joggal tekinthetjük a háborus neurózisok e csoportjához tartozó összes eseteket szorongásos hisztériá-nak és jogosan fogjuk fel a mozgási zavarokat olyan fóbiák kifejezéseként, amiknek az a céljuk, hogy megakadályozzák a szorongás kifejlődését. A legtöbb itt bemutatott esetet »hisztériás astasia-abasia« névvel nevezhetjük, azon egyes eseteket azonban, amelyekben, mint látjuk az ülésre való teljes képtelenség is jelen van, a »hisztériás anhedria« megnevezéssel kell jelölnünk.

Próbáljuk meg mármost képet alkotni magunknak affelől, hogy az anamnesztikusan felderitett rázkódtatások hogyan tudhattak efféle kórképet létrehozni. Ez a kisérlet csak igen tökéletlenül sikerülhet, minthogy, mint mondottuk, rendszeres pszichoanalizisek nem állnak a rendelkezésünkre. A páciensekkel való mindennapi érintkezés és az egyesek rövid pszichoanalitikus kikérdezése azonban mégis szolgáltatott nekem némi anyagot, ami a kérdésben a tájékozódást tehetővé teszi.

Feltünt nekem, hogy e szorongókká vált katonák közül mily sokan kaptak magas kitüntetéseket ugy azelőtti szolgálatukban, mint az ellenséggel szemben való hősies viselkedésük miatt. Arra a kérdésre, vajjon azelőtt is szorongósak voltak-e, többnyire azt felelik, hogy sem most, sem azelőtt nem éreztek akármiféle szorongást. »Ellenkezőleg – mondták egyesek – mindig én voltam az első, ha arról volt szó, hogy veszélyes vállalkozásra kell jelentkezni.« Olyan esetekről, amiket behatóbban analizáltam, csak keveset tudok közölni. – Egy magyar paraszt, aki kora gyermekkorában elvesztette apját, már fiatalon kénytelen volt a gazdaságban a »nagyok« munkáját végezni. Analitikailag ki nem deritett okokról igen gőgös lett, mindent ép olyan jól akart elvégezni, mint a felnőttek és nagyon érzékenyen vette, ha a munkájában valami kivetni valót találtak, vagy épen ki is csufolták érte. Később sok összetüzése volt a szomszédokkal és a falubeli csendőrökkel, végül, amint mondja, már »nem félt senkitől.« A harctéren gránátrázkódtatást szenvedett és nagy magasságból lezuhant, azóta reszketős a járása (ehhez járul egy konverziós szimptóma, a lábikragörcs), tulérzékeny, könnyen sir, de alkalmilag dührohamai is vannak, például, amikor megtudja, hogy továbbra is kezelés alatt kell állnia. – A másik, akit pontosabban tudtam kihallgatni, egy magyar-zsidó technikus; az iskolában nagyon szorgalmas volt, nagy terveket szőtt, (felfedezések, meggazdagodás, stb.); régebben vallásos volt, lassankint azonban odáig jutott, hogy isten nélkül is meg tud élni; szándékában volt azonkivül, hogy hat évvel ezelőtt kötött eljegyzését felbontja, mert arra a meggyőződésre jutott, hogy az igéretét, amelyet meggondolatlan ifju korában tett, már nem kell beváltania; ártana a karrierjének. Mint önkéntes jutott a harctérre és nagyon jól emlékszik megbetegedésének a részleteire. A százada heves gránáttüzben állott; amikor ő meghallotta a közelgő gránát fütyülését, megfogadta magában, hogy ha nem történik baja, mégis feleségül veszi a leányt; ugyanekkor elmormolt egy héber imádságot is »Semá Jiszroét«. A gránát mellette csapott le. Rövid kábultság után visszatért az eszmélete, de rögtön észrevette, hogy járásképtelenné lett. Valóban különösen jár; rövid lépéseket tesz (reszketés nélkül), botra támaszkodik, folyvást attól fél, hogy el talál esni, miért is lehetőleg falhoz vagy a butorokhoz támaszkodik. Máskülönben is igen alázatos lett, nagyon szerény, a szava halk, a beszéde rövid lélegzetü és gyors, az irása csaknem olvashatatlan. A menyasszonyával ugy-ahogy megint felvette az érintkezést, de (amióta jobban van) az istenhitről ismét letett. – Nem nehéz ebben a két esetben felismerni azokat a feltételeket, amelyek, mint előbb mondottuk, szorongásos hisztériának és fóbiának a kifejlődésére vezetnek. Mindakét paciens igen messzire ment az önbecsülésben, sőt önmagának a tulbecsülésében. Egy tulerős hatalommal, a gránátlégnyomásával való találkozás, amely pehelyként csapta őket földhöz, sulyosan megrenditette önbizalmukat. Egy ilyen lelki shok könnyen vonhatta maga után a neurótikus regressziót, vagyis a visszaesést egy (filo- és ontogenetikusan) régen tulhaladott fejlődési fokra. (Ilyen regresszió sohasem hiányzik a neurózisok szimptomatológiájában, minthogy a látszólag egészen legyőzött fázisok sem vesztik el soha teljesen a vonzóerejüket és kedvező alkalommal mindig ujra érvényre jutnak.) Ugylátszik, hogy az a fok, amelyre ez a két neurótikus tért vissza, nem más, mint az első életév infantilis stádiuma, az az idő, amikor az ember még nem tud rendesen állni és járni. Tudjuk, hogy ennek a stádiumnak filogenetikus előfutárja is van; hiszen a kétlábon járás csak elég késői szerzeménye az emlős osztályhoz tarozó őseinknek.

Nem feltétlenül szükséges, hogy minden ilyen háborus neurótikusnak az önszeretete ily tulzottan nagy lett légyen. Megfelelően nagy trauma az ugynevezett normális embernél is megrenditően hathat az önbizalomra és annyira szorongóvá teheti őt, hogy az ülésnek, állásnak vagy járásnak már a kisérletét is – mint a járni tanuló gyermeknél – szorongásos állapot kisérheti náluk. Ebben a felfogásomban megerősített engem egy ápolónő naiv felkiáltása a reggeli vizitnél: »Doktor ur – mondta – hiszen ez ugy jár, mint a kis gyermek, mikor járni tanul.« Emellett a regressziv vonás mellett, amely a pácienst az ágyhoz köti és szabad mozgását akadályozza, sok, talán minden esetben müködésben lehet a neurózis »secundär-funkciója« is. Érthető hogy az a kilátás, hogy gyógyulás után megint kikerülhetnek a harctérre, ahol már egyszer oly rosszul jártak, elrémitően hat ezekre a betegekre és a gyógyulást – többé-kevésbbé tudattalanul – hátráltatja.

Tekintsük meg még néhányát a leirt szimptomáknak. A legfeltünőbb mindközül bizonyára a remegés, amely a legtöbb eset kórképén uralkodik. Hiszen a most tárgyalt járási zavarokat is csaknem mindig az alsó végtagok klónikus remegése hozza létre. A remegés tüneténél is félreismerhetetlen a regressziv vonás. Egy különféleképen innerválható és komplikált mozgási koordinációval rendelkező végtagból ezeknél a neurotikusoknál egy, az intenciónál céltalanul remegő, magasabb müködésekre képleten testrész lesz. Ennek a reakció-módnak példányképét ontogenetikusan a legkorábbi gyermekkorban, filogenetikusan pedig az állati ősök távoli sorában kell keresnünk, amikor még az élőlény az ingerekre nem a külvilág megváltoztatásával (meneküléssel, közeledéssel), hanem a saját testének a megváltoztatásával válaszolt. – Azt hiszem tehát, hogy ennél a »neurótikus« remegésnél ugyanaz az innervációs zavar van jelen, amelyet a mindennapi életből mint szorongásos – talán inkább mint félelmi remegést ismerünk. Minden izominnerváció fékezhető vagy meggátolható az antagonisták gátló innerválása által. Ha az agonista és autagonista izmok innerválása egyidejü, akkor görcsös merevség jön létre, ha ritmikusan váltakozó, akkor az innervált tag remegni fog. A mi eseteinkben megtaláljuk a görcsös és a remegési állapot minden lehető kombinációját. Igy fejlődik ki az a sajátságos járászavar, amelynél a beteg a legnagyobb megerőltetés dacára sem ér el helyzetváltoztatást és amit legjobban a »helyben-járás« piétiner sur place) szóval jelölhetünk. Ez a koordinációs zavar egyuttal eszközévé lesz a szorongás ujból való átélése elleni védekezésnek is. Itt emlitjük meg, hogy a szokásos astasiáknál és abasiáknál, amiket a békepraxisból ismerünk, többnyire hiányzik a járászavarnak remegéssel való kombinálódása. A topofóbiás állapotokat ott egyszerüen gyöngeségi állapotok, szédülési érzések, stb. hozzák létre.

A háborus neurózisok másik feltünő állandó szimptómája az érzékszerveknek többé-kevésbbé nagyfoku hiperesztéziája: a fotofóbia, a hiperakuzis, és a pasziv érintéssel szembeni szorongás. Ez utóbbi többnyire nem bőrhiperesztézia által van föltételezve – a bőrérzékenység csökkent lehet, vagy hiányozhat is, itt csak az érintés ellen való tulerős védekező reakcióról van szó. Ennek a tünetnek a megmagyarázásához Freud következő felvételét kell felhoznunk. Ha valaki el van készülve egy rázkódtatásra, valamely veszélynek a közeledésére, akkor a várakozásnál mobilizált figyelő-munka lokalizálni képes e rázkódtatás ingerét és megakadályozhatja a rázkódtatás olyan távolhatásainak a létrejöttét, minőket a traumás neurozisoknál láthatunk. A rázkódtatás hatásainak másik lokalizációs eszköze – Freud szerint – a testnek a trauma alkalmával való sulyos, reális, a lelki rázkódtatással adaequat megsérülése. A traumás hisztéria itt bemutatott eseteiben ezen lehetőségek egyike sem áll fenn; itt egy hirtelen, többnyire váratlan rázkódtatás történt, sulyos testi sérülés nélkül. De sőt azokban az esetekben is, amelyekben a veszély közeledése észrevétetett, nem volt a várakozási figyelem adaequat a rázkódtatás valódi ingererősségével és az ingerületnek abnormális pályákon való levezetődése nem volt megakadályozható. Valószinü, hogy a tudat ilyen tulerős ingerek elől egyáltalán automatikusan elzárkózik. – Feltehetjük, hogy a traumánál bizonyos kiegyenlitetlenség jön létre a rázkódtatástól relative megkimélt tudat és a neuropszichikus apparátus többi, erősen rázkódott részei között. Kiegyenlitődésre itt csak akkor kerülhet sor, hogyha a tudat is részessé lesz a fájdalmas ingerületekben; erről azután épen a »traumatofil« beállitottság, az érzékszervek tulérzékenysége gondoskodik, a mely a tudathoz lassankint, kis dózisokban épen annyi szorongásos várakozást és rázkódtatást juttat, amennyit a páciens a rázkódtatáskor megtakaritani próbált. Eszerint az ujra és ujra ismétlődő kis traumákban, minden kis zörejkor vagy hirtelen fényre való összerezzenésben. – Freud felfogását követve – egy gyógyulási tendenciát, a szervezet megzavart feszültségi elosztódásnak kiegyenlitődésére irányuló törekvést kell látnunk.

Hasonlóképpen magyarázza Freud a traumás neurótikusok szorongásos álmait, amelyekben ezek az egyszer átélt balesetet minduntalan ujból átélik. Itt a psziche egyáltalán nem is vár külső ingerre, hogy reá tulzottan reagáljon, hanem maga alkotja meg magának azt a képet, amelytől aztán megijedhet. Tehát ez a kellemetlen tünet is az öngyógyitási törekvést szolgálja.

Ezen »traumatofil« tulérzékenység szembeszökő példájául bemutatom Önöknek ezt a gránáttól megrenditett embert, akinek – mint látjuk – az egész testizomzata állandó nyugtalanságban van, ugy, hogy intendált mozgásokat végezni képtelen. A szemei oly tulérzékenyek, hogy a nappali világosságot elkerülendő, állandóan felfelé vannak forgatva; a páciens rövid időközökben, másodpercenként egy-kétszer a szemét ugy forgatja oldalt, hogy a környezet képét futólagosan megpillanthassa, egyébként a pupilláit elrejti a gyorsan pislogó felső szemhéj mögé. A hallási hiperestéziája – ha lehet – még nagyobb, emlékeztet az viziszonyban szenvedők hallási érzékenységére. A nappali lárma miatt egyáltalán nem tud megmaradni a közös teremben, ezért, hogy egyedül maradjon, az ápoló szobájába fektettük. Feltünő volt, hogy a páciens erre azt követelte, hogy éjszaka a közös teremben alhassék. Megkérdeztetvén kérésének oka felől, szószerint ezt mondotta: – »A közös teremben ugyan igen gyakran felijedek éjszaka, de az egyedülalvás még rosszabb; a nagy csendben egyáltalán nem tudok elaludni, mert állandóan megerőltetve kell arra figyelnem, vajjon csakugyan nem hallatszik-e valami zaj.« – Ez az eset megerősiti azt a fent kifejtett felfogást, hogy az ismételt ijedtségi affektus és az érzékszervek tulérzékenysége: olyan dolgok, amelyekre a traumás neurótikusok maguk törekszenek, mert a gyógyulási tendenciájukat szolgálja.

A traumás neurótikusok ezen viselkedése – minden tragikusságuk ellenére – emlékeztet arra a szállóvendégre, aki a legjobb álmából felébred, mikor a szomszéd szobában valaki vetkőzéskor a cipőjét az ajtóhoz csapja és miután hiába próbál ismét elaludni, könyörögve szól át a szomszédjához, hogy legyen szives, csapja a másik cipőjét is az ajtóhoz, mert már szeretne elaludni. – Hasonlóan viselkednek némelyek, akik, – mint Abraham először közölte, a gyermekkorukban szexuális merényleteknek voltak az áldozatai és később azt a kényszert érzik, hogy ismét kitegyék magukat hasonló élménynek, mintha az utólagos tudatos élménnyel akarnák elintézni az eredetileg tudattalan és érthetetlen élményt.

Nem lehetetlen, hogy azok az eredmények is, amelyeket némely neurologus a háborus neurótikusok kezelésében fájdalmas elektromos áramokkal ért el, arra vezethetők vissza hogy ezek a fájdalmak a páciensek tudattalan traumatofiliáját elégitik ki.

Freudnak azt az elméletét, amely szerint a neurózisoknál nem az energiáknak közönséges értelemben vett egyensuly-zavara, hanem speciálisan a libdinózus energiáknak zavara van jelen, sokan azzal az érvvel igyekeztek elvetni, hogy ime a közönséges trauma is, »amely bizonyára nem idéz elő szexuális zavarokat«, hozhat létre neurózisokat. Ámde azt látjuk, hogy a gránátexplózió, egy önmagában véve szexuálisnak bizonyára nem nevezhető rázkódtatás igen sok esetben éppen a szexuális libidónak és a szexuális potenciának a hiányát vonja maga után. Nincs kizárva tehát, hogy a közönséges rázkódtatások is, a szexuális zavar utján vezethetnek a neurózisban való megbetegedéshez. Igy a neurózisnak látszólag lényegtelen tünete, az impotencia, e betegség közelebbi magyarázatánál még fontos szerephez juthat. Nekünk, pszichoanalitikusoknak, előleges magyarázatul szolgálhat az a feltevés, hogy ezeknél a traumáknál én-sérülésről az ön-szeretetnek, a nárcizmusnak sértődéséről van szó, amelynek természetes következménye a »libidó tárgy-kapcsolódásának« a bevonása, s a megszünése annak a képességnek, hogy önmagunkon kivül mást is szeressenek.

Nem hiszem, hogy Önökben azt a reményt ébresztettem volna hogy tőlem a traumás, vagy háborus neurózisok pszichopatológiás folyamatának a teljes magyarázatát fogják hallani. Elértem a célomat, ha sikerült Önöknek megmutatnom, hogy a bemutatott kórképek valóban ahhoz a két kórcsoporthoz tartoznak, amit a pszichoanalizis a szorongásos hisztéria és konverziós hisztéria nevével jelöl. Abban a helyzetben se vagyok, hogy részletesen elmagyarázzam Önöknek, miért fejlődik ki az egyik esetben szorongás, a másikban konverzió, a harmadikban a kettő keveréke. Annyit azonban talán megmutathattam, hogy a pszichoanalitikus vizsgálat ezeknél a neurózisoknál is jelzi legalább az utat, amelyen a magyarázat kereshető, mig a többi neurológia megelégszik a betegség leirásával és semmitmondó elnevezések gyártásával.

 

*

Hölgyeim és Uraim! Engedjék meg, hogy a mai referátumom oly igen komoly és fontos tárgyának az előadását egy kis történet elbeszélésével vezessem be, amely a most duló világrengető események kellő közepébe vezet minket. Egy magyar katona, akinek, hadifogoly lévén Oroszországban, alkalma volt az ottani forradalmi mozgalom egy fejezetét egész közelből megfigyelni, beszélte nekem, hogy egy orosz város győztes forradalmárai megdöbbenéssel konstatálták, hogy az átalakulás nem ment végbe olyan precizen, ahogy azt ők elméleti számitásaik alapján várták. A materialisztikus történelmi felfogás tanai szerint u. i. mihelyt minden hatalom a kezükben volt, az uj szociális rendet minden további akadály nélkül be kellett volna vezethetniök. Ehelyett azonban felelőtlen elemek, minden rendnek ellenségei, kerekedtek felül, ugy hogy a forradalom megcsinálóinak a kezéből a hatalom egészen kisiklott. Erre a mozgalom vezetői összedugták a fejüket, hogy kiokoskodják, mi volt a hiba a számitásaikban. Abban egyeztek meg, hogy talán a materialisztikus felfogásuk volt tulegyoldalu, mert csak a gazdasági és erőviszonyokat vette figyelembe, és elfelejtett belevonni a számitásba egy csekélységet, – és ez a csekélység az emberek hangulata és gondolkodása, egyszóval: a lelke. Konzekvensek lévén azonnal elküldték az embereiket Németországba – pszichológiai müvekért, hogy legalább utólagosan megszerezzék a kutforrásait ennek az elhanyagolt ismeretkörnek. A forradalmárok ezen feledékenységének – talán céltalanul – sok ezer ember esett áldozatul, de a fáradozásuk sikertelensége valamire rávezette őket: a lélek felfedezésére.

Az idegorvosokkal a háboru folyamán hasonló dolog esett meg. A háboru tömegesen produkálta az idegbetegségeket, amik magyarázatot és gyógyitást követeltek, de az eleddig, uralkodó organikus és mechanikus magyarázó módok – amik a szociológiában megfelelnek a történelmi materializmusnak – teljesen fölmondták a szolgálatot.

A háboru tömegkisérlete sok igen sulyos neurózist hozott létre, amelyeknél pedig mechanikus befolyásról szó sem eshetett, és az orvosok mintegy rákényszerültek annak a belátására, hogy a számitásaikból eddig következetesen kihagytak valamit és ez a valami megint csak a lélek volt.

A szociológiának talán megbocsáthatjuk ezt a mulasztását, hiszen a lelki elemek méltányolása a társadalomtudományban általában nem régi keletü. A neurológusokat azonban nem kimélhetjük meg attól a szemrehányástól, amiért ők Breuernek és Freudnak az ideges kórállapotok lelki determináltságáról való uttörő vizsgálatait oly sokáig figyelmen kivül hagyták és csak a háború borzalmas tapasztalataitól engedték magukat némileg meggyőzetni. Pedig több, mint husz éves már az a tudomány, a pszichoanalizis, amelynek oly sok kutató egész müködését szentelte, s mely a lelki élet mechanizmusa és zavarai felől nem sejtett jelentőségü megismerésekhez juttatott.

A mai referátumomban arra akarok szoritkozni, hogy kimutassam a pszichoanalizisnek a modern neurológiába való részben nyiltan, de többnyire huzódozva, vagy hamis lobogó alatt történt bocsáttatását, és röviden közöljem azokat az elméleti alapelveket, amelyeken a háboruban megfigyelt »traumás neurózisok« pszichoanalitikus felfogása nyugszik.^*

Az a nagy vita, amely évtizedekkel ezelőtt az Oppenheim-tól »traumás neurózis«név alatt külön kóregységbe foglalt betegség felett folyt, nem sokkal a háboru kitörése után ismét fellángolt. Oppenheim sietett felhasználni a háboruban tapasztaltakat, amikor oly sok ember esett át hirtelen megrázkódtatásokon, a saját régi véleménye megerősitésére, amely szerint ennek a neurózisnak a tünetei mindig az idegközpontok fizikai elváltozásai folytán jönnek létre. Magát a rázkódtatás módját és annak behatását a müködésmódra igen általános, mondhatni fantasztikus kifejezésekben irta le. Szerinte az innervációs mechanizmus egyes lánctagjai »kiválnak«, finomabb elemek »áthelyeződnek« a pályák »elzáratnak« az összefüggések megszakittatnak, vezetési akadályok emelődnek stb. Ilyen és ehhez hasonló hasonlatokkal, amiknek azonban minden tényleges alapjuk hiányzik, szerkesztett Oppenheim a traumás neurózis materiális korrelációjáról impozáns képet.

Azokat a strukturális elváltozásokat, amelyeket a trauma az agyban létrehoz, Oppenheim olyan finom fizikális folyamatnak képzeli, mint aminő a vasmagban jön létre akkor, amikor az a mágneses erőt felveszi. A szarkasztikus Gaupp az ilyen felületes fizikai és fiziologizáló okoskodásokat agymitológiának és molekula-mitologiának nevezi, pedig ezzel, azt hiszem, érdemetlenül sérti a mitológiát.

Az az anyag, amelyet Oppenheim a felfogása bizonyitékául felhozott, semmiképen se volt alkalmas arra, hogy homályos elméleteit támogassa. Bár a nála megszokott pontossággal ir le karakterisztikus tünetcsoportokat, amiket épen ez a háboru hozott létre elszomoritó számban, és fel is ruházza őket kissé nagyzoló és a lényeg felől nem tájékoztató elnevezésekkel (akinesia amnestica, myotonoklonia trepidans); ezek a kórképek azonban egyáltalán nem szólnak meggyőzően az elméleti feltevései mellett.^*

Voltak természetesen olyanok is, akik elfogadták Oppenheim felfogását, bár többnyire megszoritásokkal. Goldscheider azt hiszi, hogy itt az ideges tünetnek a létrehozásában a mechanikai és a lelki mozzanat egyaránt közrehat, hasonlóképen nyilatkozik Cassierer, Schuster és Birnbaum. Wollenbergnek arra a kérdésére, vajjon a háborus neurózisok emóció vagy kommóció által jönnek-e létre, Aschaffenburg azt válaszolja, hogy az emoció és kommoció együttmüködéséről. van itt szó. Mint egyikét azoknak a kevésszámu szerzőknek, akik mereven ragaszkodnak a mechanisztikus felfogáshoz, felemlitem Liliensteint, aki kategórikusan azt követeli, hogy a »lélek« funkcionális »lelki«, de leginkább a »pszichogén« szót és fogalmat törölni kell az orvosi terminológiából, ez egyszerüsitené a vitát és megkönnyitené a baleseti betegségek megértését, gyógyitását és véleményezését; az anatómia technikájának a fejlődése egyszer bizonyosan fel fogja majd tárni e neurózisok materialis alapokait. Emlékeztet ez a Jendrássik felfogására e tárgy felől.

Itt kell felemlitenünk Sarbó gondolatmenetét is, aki a háborus neurózisok okát az agyszövet mikrostrukturális szövet-szakadásaiban és a központi idegszerv finom vérzéseiben keresi, melyek direkt rázkódtatás, a liquor cerebrospinalis hirtelen nyomása, a nyultvelőnek a foramen magnumba való beszorulása stb. által jönnek létre. Sarbót az ő felfogásában csak kevés szerző támogatja. Felemlitem továbbá Sachs-ot és Freun-ot, akik szerint a rázkódtatás az idegsejteket fokozott ingerlékenység és kimerültség állapotába hozza, ami aztán a neurózisok közvetlen okává lesz, Bauer és Fauser pedig a traumás neurózisokat az endokrin mirigysecretio rázkódtatás okozta zavarának ideges következményeként fogják fel, hasonlóan a posttraumatikus Basedow-kórhoz.

Az elsők között, akik a háborus neurózisok pusztán szervi és mechanikus felfogása ellen szót emeltek, volt Strümpell, aki különben már régebben rámutatott a traumás neurózisok bizonyos lelki létrehozó okaira. Azt a helyes megfigyelést tette, hogy vasuti katasztrófáknál többnyire olyan személyek betegednek meg sulyosan neurózisban, akiknek érdekük az, hogy a trauma által létrehozott sérüléseket kimutathassák, pl. olyanok, akik baleset ellen voltak bebiztositva és nagy táppénzt szeretnének kapni, vagy akik kártéritési pört akarnak kierőszakolni a vasuttársasággal szemben. De ugyanolyan, vagy még hevesebb rázkódtatások tartós neurózis-következmények nélkül maradtak, mihelyt a baleset sportolás közben, a saját vigyázatlanságuk folytán történt, egyáltalán olyan körülmények között, amelyek a kártérités reményét eleve kizárták, amikor is a páciensnek nem a betegnek-maradni-akarás, hanem a gyors felgyógyulás állt az érdekében. Strümpell azt állitotta, hogy a rázkódásos neurózisok mindig másodlagosan, tisztán pszichogén uton, vágyakozás-képzetek folytán fejlődnek ki és azt ajánlja az orvosoknak, hogy ezeknek a pácienseknek a panaszait ne vegyék oly komolyan, mint Oppenheim, hanem a nyugdij szükre szabásával vagy megvonásával téritsék őket vissza az élethez és a munkához. Strümpell fejtegetései már a békeidőben nagy benyomást gyakoroltak az orvos-világra; megszületett a járadék-hisztéria fogalma, de az ebben szenvedőkkel nem sokkal jobban bántak, mint ha szimulánsok volnának. Strümpell azt hiszi tehát, hogy a háborus neurózis is vágyakozási neurózis, amely a páciensnek azt a célját szolgálja, hogy minél magasabb járadékkal szabaduljon a katonaságtól. Ennek megfelelően követeli a hadi neurótikusok minél szigorubb megitélését és véleményezését. A patogén képzetek tartalma mindig valamely vágy: vágy anyagi kárpótlás után, a veszélyek és fertőzések elkerülése után, és ez a vágy autoszuggesztive befolyásolja a tünetek rögzitődését, a beteges érzetek és a motilitás innervációs zavarainak persistentiáját.

Strümpell-nek ebből a gondolatmenetéből az analitikus előtt sok minden eleve is valószinünek tetszik, hisz tudjuk a lélekelemző tapasztalásból, hogy a neurótikus szimptomák általában vágyteljesüléseket fejeznek ki; a kellemetlen lelki benyomások megmaradása és ezek patogeneitása pedig jól ismeretes előttünk. Mégis a Strümpell gondolatmenetét nagy egyoldalusággal kell vádolni, egyrészt a patogén képzet hangsulyozása és az affektivitás elhanyagolása, másrészt a tudattalan lelki folyamatok teljes mellőzése miatt, amit különben már Kurt Singer, Schuster, és Gaupp is felhoztak ellene. Strümpell maga is sejti, hogy az ő neurótikus kórképei csak lelki vizsgálatok által derithetők fel, de az erre vonatkozó munka-módszerét nem közli. Lelki exploráció alatt ő valószinüleg csak a traumát szenvedett egyén pontos kikérdezését érti, főleg az anyagi viszonyai és járadékvágyának motivumai felől. De tiltakoznunk kell az ellen, hogy ő ezt az explorációt az »individuális pszichoanalizis egy nemének« nevezze. Erre az elnevezésre csak olyan eljárásnak van jogosultsága, amely a pszichoanalizis pontosan meghatározott módszeréhez tartja magát.

A háborus neurózisok pszichogeneitása mellett szól az a feltünő jelenség, hogy – mint Mörchen, Bonhöffer és mások megállapitották – hadifoglyoknál traumás neurózis ritkán kerül megfigyelés alá. A hadifoglyoknak semmi érdekük sem szól amellett, hogy a fogságbaesés után tovább betegeskedjenek, kárpótlásra, járadékra, vagy a környezetük részvétére sem számithatnak idegenben; a fogságban a háboru veszélyeitől egyelőre mentve is érzik magukat. A mechanikus rázkódtatás teóriája ezt a különbséget az itthoni katonák és a hadifoglyok viselkedése között sohasem tudná megmagyarázni.

A pszichogenia mellett szóló tapasztalatok gyorsan szaporodtak. Schuster és sok más szerző rámutatott arra az aránytalanságra, amely a trauma és annak ideges következményei között fennáll. Sulyos neurózisok jönnek létre minimális rázkódtatások után, viszont épen az erős rázkódtatásokkal járó sulyos sérülések többnyire semmi ideges következményt nem vonnak maguk után. Kurt Singer még élesebben hangsulyozza a trauma és a neurózis közötti aránytalanságot, sőt igyekszik ezt a tényt lélektanilag megmagyarázni A villámszerü lelki traumánál, a megijedéskor, a megbénitó rémületnél az ingerhez való alkalmazkodás megnehezitettsége vagy lehetetlenné válása forog fenn. A hirtelen feszültségfelszaporodástól való megszabadulás sulyos sebesülés esetében magától adva van. Ha azonban sebesülés nem történt, akkor a mértéktelen indulat »a testi tüneményekbe való ugrásszerü lereagálásában« talál megoldást. Mint a Freud-féle »lereagálás« szó mutatja, a szerző előtt az elmélet megfogalmazásakor ott lebegett a pszichoanalizis. Ugy hangzik az egész, mint a Breuer-Freud-féle konverziós teória utánaérzése. Csakhamar kitünik azonban, hogy Singer ezt a folyamatot tulságos racionalisztikusan fogja fel; ő a traumás neurózis tünetcsoportját csak a betegek azon erőlködésének eredményekép fogja fel, hogy az ő határozatlan betegségi tudatukat értelmesebb magyarázattal helyettesitsék. Tehát a léleknek attól a dinamikus felfogásától, amit a pszichoanalizis tanit, ez a szerző még nagyon távol van.

Hauptmann, Schmidt és mások azután figyelmessé lettek a háborus neurózisok szimptomáinak kifejlődésében az időbeli viszonyokra. Ha csak mechanikus inzultusról volna szó, ekkor e hatásnak legerősebbnek kellene lennie közvetlenül az erőszakos beavatkozás után. Ehelyett azt figyeljük meg, hogy a külső erőszaktól rázkódottak gyakran még célszerü intézkedéseket tesznek a menekülésre, pl. elmennek a kötözőhelyre és csak miután biztonságba helyezték magukat, omlanak össze és fejlődik ki náluk a tünet. Egyeseknél a tünetek akkor lépnek fel először, amikor rövid pihenés után ujból vissza kellene térniök a tüzvonalba. A betegeknek ezt a viselkedését Schmidt joggal vezeti vissza lelki momentumokra; ő azt hiszi, hogy a neurótikus szimptomák csak ekkor fejlődnek ki, ha a muló tudatzavar állapota már eltünt és a rázkódtatást szenvedett egyének a veszélyes szituációt gondolatban ujra átélik. Mi ugy mondanók, hogy ezekkel a sebesültekkel olyasmi történik, mint azzal az anyával, aki a gyermekét hidegvérrel és halálmegvetéssel menti ki valamely fenyegető életveszedelemből, és a cselekmény véghezvitele után ájultan esik össze. Hogy itt a megmentett személy nem egy imádott másvalaki, hanem az imádott »én«, az a pszichológiai helyzet megitélése szempontjából lényegtelen.

Azon szerzők között, akik a hadi traumás neurózisok pszichogéniáját különösen nagy nyomatékkal hangsulyozták, első helyen emlitem Nonne-t. Ő a háborunak ezeket a rázkódtatásos neurózisait nemcsak, hogy kivétel nélkül hisztériásoknak ismerte fel, de képes volt a legsulyosabb hadineurótikus szimptomákat is hipnótikus vagy szuggesztiv befolyásolással egy pillanat alatt eltüntetni, majd ismét előidézni. Ezzel ki volt zárva az idegszövet akárcsak »molekuláris« zavarának a lehetősége; olyan zavar, amely lelki befolyással rendbehozható, maga sem lehetett más, mint pszichikus.

Ez a terápiai érv döntően hatott, a mechanisztikusok tábora lassankint elcsendesült, többen megpróbálták előbbeni kijelentéseiket pszichogenetikussá értelmezni át. A vitát mostan már az egyes pszichológiai felfogások képviselői egymás között folytatják.

Hogyan képzeljük el lelki momentumok hatásmódját, pszichogén létrejövését oly sulyos, organikushoz hasonló kórképeknek?

Visszaemlékeztek arra a Charcot-féle felfogásra, amely szerint az ijedtség és az arra való emlékezés – hasonlóan a hipnózishoz és autohipnózishoz – ugyanugy hozhat létre testi tüneteket, mint azt a hipnotizőr posthipnótikus paranccsal is előidézi.

A Charcot-hoz való visszatérés nem jelent kevesebbet, mint abbahagyását a terméketlen spekulációknak és ujrafelfedezését annak a forrásnak, amelyből végső elemzésben a pszichoanalizis is ered; hiszen tudjuk, hogy Breuer-nek és Freud-nak a hisztériás tüneményeknek lelki mechanizmusáról való első vizsgálatai a Charcot és Janet-féle klinikai és kisérleti tapasztalatokból származnak. »A hisztériások reminiszcenciákban szenvednek«: a pszichoanalizisnek ez az első alapelve tulajdonképen a traumás neurózisok Charcot-féle felfogásának folytatása, kimélyitése és általánositása: mindkettőben közös: egy hirtelen indulat tartós hatásának a gondolata, bizonyos érzelem-megnyilvánulásoknak az átéltek emlékével való maradandó kapcsolata.

Hasonlitsuk mármost össze ezzel a német neurológusoknak a háborus neurózisok geneziséről való véleményét Goldscheider ezt mondja: »Hirtelen és ijesztő benyomások közvetlenül és a képzeti kör asszociációs segitségével érzéseket hoztak létre; ennek az emlékezeti képnek ingerlékenység-fokozó és ingerlékenység-leszállitó utókövetkezményei vannak. Ilyen az emóció, az ijedtség, amely a traumának az ideges ingerületekkel való olyan elosztódását és rögzitődését hozza létre, amilyet a testi inger önmagában sohasem létesitett volna.« Nem nehéz felismerni azt, hogy ez a leirás a Charcot-féle trauma-elméletre és a Freud-féle konverziós elméletre támaszkodik.

Hasonlóan gondolja Gaupp: »A modern kisérleti pszichológia minden törekvésének, a neurológiai és pszichiátriai vizsgáló technika minden mélységének és finomságának ellenére, mindig találunk egy nem jelentéktelen maradékot, amelyben nem a pillanatnyi állapot neurológiai és pszichiátriai vizsgálatával – bármely exact legyen is az –, hanem csak ennek a pontos anamnézis-felvételhez való kapcsolása és a talált állapot patogenezisének fáradságos felkutatása által érhetünk célt.« Sőt Gaupp kifejezetten elfogadja Freud-nak egy felvételét, amikor a háborus neurózisokat a lelki konfliktusok elől a betegségbe való menekülésként irja le és a pszichoanalizisra célozva, ezt mondja: »Sokkal elfogadhatóbb számunkra az a postulatum, hogy a tudattalan van hatással a tudatosra és a testiségre, mint egy olyan pszichológiai elmélet, amely az anatómia és fiziológia tudományából vett szavakkal igyekszik elpalástolni azt a tényt, hogy a test és lélek kölcsönös egymásrahatásának utja egészen ismeretlen előttünk.« Sőt egy helyen még tovább megy és a pszichoanalizis tudattalan-postulátumot az egész probléma középpontjába helyezi: »Ha elfogadjuk azt, hogy lelkifolyamatok akkor is hatnak a testre, ha nem is állnak a tudat látóterében, ezzel már megszünik a legtöbbje az állitólagos nehézségeknek.« Itt kell felemlitenünk Hauptmannt is, aki a traumás neurózist emotionális momentumtól kiváltott, pszichogénül feldolgozott lelki megbetegedésnek és a tüneteit »az emotionális momentumoknak a járható pályákon való tudattalan továbbfüzésének« fogja fel.

Bonhoeffer ugylátszik elfogadja a pszichoanalizis lélektani tapasztalatainak egész komplexumát, a traumás szimptomákat »pszichioneurótikus rögzitődéseknek« tartja, amelyek »az érzésnek a sulyos emóció befolyása alatt a képzett-tartalomtól való leválása által létesülnek«.

Birnbaum konstatálja a traumás neurózisok irodalmáról szóló kiváló összreferátumában, hogy e neurózisok számos magyarázatában (pl. Strümpell vágy-teóriájában) a hisztéria vágypszichogeniája foglaltatik és a következőket mondja: »Ha azonban a vágy-pszichogénia, a vágy-fixálódás, stb. a hisztéria lényeges alkatrésze, akkor feltétlenül hozzátartozik a betegség definiciójához.« Ezt a követelést azonban a pszichoanalizis már régen teljesitette, hisz tudvalevőleg a neurótikus tüneteket általában tudattalan vágyak megnyilvánulása, vagy azok reakciójaképen fogja fel.

Vogt is arra, a »hires freudi tételre« utal, amely szerint a szorongatott lélek a betegségbe menekül és elismeri, hogy »az ebből előálló kényszer inkább tudattalan, mint tudatos.« Liepmann a traumás neurózis tüneteit a lelki trauma közvetlen következményeire és »céltanilag irányitott lelki mechanizmusokra« osztja. Schuster olyan tünetekről. beszél, amelyeket »tudattalan folyamatok« hoznak létre.

Láthatják, hölgyeim és uraim, hogy a háborus neurótikusokról nyert tapasztalatok tovább vezettek, mint a lélek felfedezéséhez, ezek a tapasztalatok a neurológusokat csaknem eljuttatták a pszichoanalizis utólagos felfedezéséhez. Ha a tárgy uj irodalmában immár annyira közkézen forgó fogalmakat és felfogásokat: lereagálás, tudattalan, lelki mechanizmusok, az érzésnek a képzettől való lehasadása, stb. halljuk, ugy érezzük, mintha pszichoanalitikusok körében volnánk. És mégsem jutott eszébe e kutatók egyikének sem, hogy feltegye azt a kérdést, vajjon a háborus neurózisokról nyert tapasztalatok után nem volna-e a pszichoanalitikus felfogásmód alkalmazható a már békéből ismert, közönséges neurózisok és pszichózisok magyarázatára is? Hiszen a háborus trauma különlegességét egyhanguan tagadják; általánosan hangoztatják, hogy a háborus neurózisoknak semmi olyan tulajdonságuk nincs, ami a neurózisok eddig ismert szimptomatológiájához valami ujat füzne hozzá, sőt a német idegorvosok müncheni ülésükön formálisan azt követelték, hogy a »háborus neurózis« szó és fogalom töröltessék. Ha azonban a béke- és háboru neurózisai lényegükben azonosak, akkor az idegorvosok nem térhetnek ki többé az elől; hogy az emóciós rázkódtatásokról, a patogén emlékek rögzitődéséről és azoknak a tudattalanból kiinduló hatásáról szóló képzeteket a közönséges hisztéria, a kényszerneurózisok és a pszichózisok magyarázatában is alkalmazzák. Meglepetten fogják tapasztalni, mily könnyü lesz járniok az uton, amit Freud tört és sajnálni fogják, hogy az ő utmutatásainak oly makacsul ellenszegültek.

A háborus neurózisban való megbetegedés diszpoziciójának kérdésére a szerzők ellentétesen válaszolnak. A legtöbben követik Gaupp, Laudenheimer és mások felfogását, amely szerint a legtöbb hadineurótikus ab ovo neuro- és pszichopata volt és a rázkódtatás csak a kiváltó tényező szerepét vitte. Bonnhoeffer egyenesen azt mondja, hogy »pszichopatologiai állapot pszichogén kiválthatósága kritériuma a degeneráltságnak. Hasonlóan nyilatkozott Förster és Jendrássik. Viszont Nonne nem annyira az egyéni konstituciót, mint inkább a ható bántalom természetét tartja döntőnek a háborus neurózisban való megbetegedésre nézve. A pszichoanalizis ebben a kérdésben azt a közvetitő állást foglalja el, amelyet Freud gyakran és kifejezetten megállapitott. Ő »aetiológiai sor«-ról beszél, amelyben a hajlam és az alkalmi trauma reciprok értékekként szerepelnek. Kisfoku hajlam és erős rázkódtatás ugyanazt a hatást érhetik el, mint fokozott diszpozició mellett már a csekélyebb trauma. A pszichoanalizis azonban nem elégedett meg azzal, hogy elméletileg mutasson rá erre a viszonylatra, hanem sikeresen fáradozik azon, hogy a »diszpozició« fogalmát egyszerübb elemekre bontsa szét és megállapitsa azt a konstitucionális faktort, amely a neurózis-választást (a speciális hajlamot egyik vagy másik neurózisban való megbetegedésre) irányitja. Arra a kérdésre, hol keresi a pszichoanalizis a traumás neurózisban való megbetegedés speciális diszpozicióját, még vissza fogok térni.

A háborus neurózisok szimptomatológiájának irodalma szinte beláthatatlan. A hisztériás tünetek közül például Gaupp szerint a következők észlelhetők: könnyü és a legsulyosabb fajtáju rohamok, egészen órákig tartó arc de cercle-ig, gyakran epilepsziás gyakorisággal és tekintetnélküliséggel, astasia, abasia, a törzstartás- és mozgatás anomáliái egészen a négykézláb-járásig, a tic és rázótremor minden fajtája, bénulások és kontrakturák monoplégiás, hemiplégiás és paraplégiás formában, süketség és süketnémaság, dadogás és akadozás, afónia és ritmikus ugatás, vakság blepharospasmus-szal és anélkül, mindenfajta érzészavarok és mindenekelőtt zavartsági állapotok soha nem látott számban és kapcsolódásban izgalmi- és kiesési tünetekkel. Láthatják: egész muzeuma a kiáltó hisztériás tüneteknek és aki ezt egyszer látta, el kell utasitania Oppenheimnek azt a véleményét, hogy a háboru traumás neurózisai között tiszta neurózisképek nem találhatók. Schuster figyelmeztet a számos vasomótoros, trofikus tüneményre, melyek azonban az ő véleménye szerint nem pszichogének. A pszichoanalizis azoknak ad igazat, akik ezeket a tüneteket is pszichikus úton létrejötteknek látják, – mint a hipnózisban produkálható testi változásokat. Az összes szerzők rámutatnak végül az egyéneknek a trauma utáni kedélyátalakulására, apátiájára, tulérzékenységére, stb.

A tünetcsoportoknak ebből a káoszából gyakorisága és kifejezettsége állal kiválik a remegéses neurózis. Mindnyájan ösmerik azokat a szánalomraméltó alakokat, akiket rogyadozó térddel, bizonytalan járással és sajátos mozgási zavarokkal látunk botorkálni az utcákon. Reménytelen és gyógyithatatlan rokkantak benyomását teszik ránk, pedig a tapasztalat azt bizonyitja, hogy ez a traumás kórkép is tisztán lelki eredetü. Egyetlen szuggestiós villanyozás, csekély hipnótikus beavatkozás gyakran elégséges ahhoz, hogy náluk teljes munkaképességet érjünk el, ha futólagosan és csak feltételesen is. Legpontosabban vizsgálta ezeket az innervációs zavarokat Erben; ő azt találta, hogy ezek a zavarok csak akkor lépnek fel, vagy csak akkor fokozódnak, ha az illető izomcsoportok müködést fejtenek ki, vagy arra intendálódnak. Ezt ő ugy magyarázza, hogy itt »az akaratimpulzus a görcs utját egyengeti«, ami azonban nem több, mint a tényállás fiziologizáló körülirása. A pszichoanalizis lelki megokoltságra gondol itt is, egy tudattalan ellenakarat aktiválódására, amely utjába áll a tudatosan akart müködésnek. A legfeltünőbben áll ez a felfogás Erben-nek azokra a pácienseire nézve, akiket az előremenésben heves rázógörcsök akadályoznak, akik azonban a hátrafelémenés sokkal nehezebb feladatát reszketés nélkül tudják elvégezni. Erben-nek erre is készen áll egy komplikált fiziológiai magyarázata és elfelejti, hogy a beteget hátrafelé-menésnél, ami a veszélyes mozgási céloktól és végeredményben a tüzvonaltól eltávolitja őket, semmi ellenakarat nem kell hogy zavarja. Hasonló megfejtést igényelnek a többi járás-zavarok is, különösen sok háborus neurótikusnak fékezhetetlen, a paralysis agitans propulziójára emlékeztető futása. Ezek olyan egyének, akik a rémület hatásából még mindig nem tértek magukhoz és még mindig menekülnek azok elől a veszélyek elől amik egyszer fenyegették őket.

Ilyen és hasonló megfigyelések azután számos kutatót – nem-pszichoanalitikusokat is – ahhoz a feltevéshez vezették, hogy ezek a zavarok nem a trauma egyenes hatásai, hanem csak lelki reakciói és a kellemetlen átélés ismétlődése ellen való biztositó-tendenciának állnak a szolgálatában. Hiszen tudjuk, hogy a normális szervezet is rendelkezik ilyen védekező eszközökkel. Az ijedtség tünetei: a lábak meggyökerezése, a remegés, a beszéd megakadása, hasznos antomatizmusoknak látszanak: emlékeztettek arra, hogy bizonyos állatok veszély esetén holtnak tetetik magukat. És mig Bonnhőffer ezeket a traumás zavarokat az elszenvedett ijesztő emóció kifejező-eszközeinek fixálódásaiként fogja fel, addig Nonne még tovább megy és kimutatja, hogy a »hisztériás tünetek részben az egyénnel veleszületett védekező és elháritó berendezéseket ábrázolják, amelyeknek a fékezése épen azoknál a személyeknél nem sikerül eléggé, vagy egyáltalán nem, akiket mi hisztériásoknak nevezünk.« Hamburger szerint a járás-, állás- és beszédzavar gyakran előforduló tipusa »az esékenység, gyöngeség, müködésre-képtelenség és kimerültség képzetkomplexumát« ábrázolja és Gaupp ugyanezeknél a tüneteknél az »infantilis és pnerilis gyámoltalanság nyilvánvaló állapotára« gondol. Egyes szerzők egyenesen a trauma közbeni testtartás és innerváció »odacövekelődéséről« beszélnek.

Mindenki, aki a pszichoanalizist ismeri, tisztában van azzal, hogy ezek a szerzők felfogásukkal mennyire közelednek a pszichoanalizishez, anélkül, hogy azt be is vallanák. Az általuk leirt »kifejező mozgások fixálódása« lényegében nem egyéb, mint a Breuer-Freud-féle hisztériás konverzió jelensége; az atavisztikus és infantilis reakciós módokba való visszaesés pedig nem más és nem több, mint amit Freud a neurótikus szimptómák regressziv karaktereként hangsulyozott, visszaesés a fejlődésnek már tulhaladott onto- és filogenetikus fokaira. Azt mindenesetre nyomatékosan meg kell állapitanunk, hogy a neurológusok immár rászánták magukat arra, hogy bizonyos ideges tüneteket értelmezzenek, vagyis kapcsolatba hozzanak lelki tartalmakkal, amire a pszichoanalizis előtt senki se gondolt.

Rátérek most arra a kevés szerzőre, aki a háborus neurózisokkal tisztán pszichoanalitikus értelemben foglalkozott.

Stern nyilvánosságra hozott egy munkát, amely a háborus neurózisoknak a hadikórházban való kezelését tárgyalja. A munka eredetijét nem volt módomban elolvasni, a referátumokból látom, hogy ez a szerző az elfojtás nézőpontjából indul ki és a szolgálatteljesitő katonának helyzetét, a szolgálatban adódó érzelemelfojtások következtében, különösen alkalmasnak találja arra, hogy neurózisok jöjjenek létre. Schuster elismeri, hogy Freud vizsgálatai – »bármi legyen is felőle az ember nézete egyébként« – fényt vetettek a neurózisok pszichogenezisére, hozzásegitenek ahhoz, hogy a tünet és a lelki tartalom közötti rejtett, nehezen feltalálható, de mégis meglévő összefüggést megtaláljuk. – Mohr a hadineurótikusokat a Breuer-Freud-féle kathartikus módszerrel kezelte, amennyiben a betegekkel a kritikus jeleneteket ujból átélette és az érzéseiket a félelmes emóció ujból való átélésével lereagáltatta. – Az egyetlen, aki a pszichokatharzissal – a Breuer-Freud-féle katharikus methodus értelmében – módszeresen foglalkozott, Simmel volt, aki a tapasztalatait személyesen fogja e kongresszus elé terjeszteni. Végül megemlitem a saját vizsgálataimat a háborus neurózisok pszichológiája körül, amelyekben megpróbáltam a traumás kórképeket a pszichoanalizis kategóriáiba belésorozni.

Itt akarok rámutatni arra a szerteágazó vitára, a mely a szerzők között azon kérdés felől fejlődött, vajjon az erőszakos behatásnak lehet-e pszichogén hatása akkor is, ha az egyén azonnal elveszti az öntudatát. Goldscheider és többen mások még azt hiszik, hogy lelki behatás a tudat elvesztése folytán lehetetlenné van téve, sőt Aschaffenburg mereven ragaszkodik ahhoz az álláspontjához, hogy az öntudatlanság megvéd a neurózisban való megbetegedéstől.

Ezzel a felfogással joggal száll szembe Nonne, amelyben rámutat olyan tudattalan lelki áramlatokra, amelyek az eszméletlenség ellenére is pszichikailag hatni képesek; sőt L. Mann – bizonyára a Breuer-féle hipnoid-elméletre támaszkodva – azt a nézetet képviseli, hogy az eszméletlenség nemcsak, hogy meg nem véd a megbetegedéssel szemben, de sőt megakadályozván az érzések szabad lefolyását, egyenesen diszponál a neurózisban való megbetegedésre. A legértelmesebben nyilatkozik e kérdésben Orlowsky, aki felveti azt a lehetőséget, hogy az eszméletlenség talán maga is pszichogén szimptóma már, a tudattalanba való menekülés, amellyel az illető megkiméli önmagát a kinos szituáció és szenzáció tudatos átélésétől.

Mi, pszichoanalitikusok, az eszméletlenség alatti lelki tünetképzés lehetőségét egészen érthetőnek találjuk. Ez csak olyan szerzők számára lehetett probléma, akik még azon a pszichoanalizistől tulhaladott állásponton állnak, amely azonositja a lelket a tudatossal.

Nem tudom, hölgyeim és uraim, hogy az idézeteknek és kivonatoknak ebből a sorából (amely pedig csak töredékeit adja az idevágó irodalomnak) Önök is azt a benyomást nyerték-e, hogy a mértékadó neurológusok állásfoglalásában – bár be nem vallottan – közeledés észlelhető a pszichoanalizis tanitásai felé. Csak ritkán volt azonban részünk egyenes elismerésben, például mikor Nonne a következőképen nyilatkozik: »Freudnak a tudattalan feldolgozásról való felfogása a háboru tapasztalatai révén igen érdekes megvilágitást és megerősitést nyert.«

Persze Nonne ugyanennek a mondatnak a folytatásában megsemmisitő itéletet is mond a pszichoanalizisről; azt állitja, hogy Freud-nak az a véleménye, amely a hisztériát csaknem kizárólag szexuális alaptényezőkre vezeti vissza, a háboru alatt döntő vereséget szenvedett. A pszichoanalizisnek ezt az igaz, hogy csak részleges visszautasitását nem hagyhatjuk válasz nélkül és ez a válasz nem is nehéz feladat. A pszichoanalizis szerint a háborus neurózisok a neurózisoknak abba a csoportjába tartoznak, amelyek kifejlődésénél nem csak a genitális szexualitás – mint a mindennapos hisztériánál – hanem az u. n. narcismus, az önszeretés is szerepel, hasonlóan, mint a dementia praecoxnál és a paranoiánál. Be kell ismernünk, hogy ezeknél az u. n. narcisztikus neurózisoknál kevésbbé szembetünő a szexuális alap, különösen olyanok számára, akik a szexualitást még a genitalitással azonositják és nem szokták meg a »szexuális« szót a régi plátói Eros értelmében használni. A pszichoanalizis azonban ehhez az ősi szemponthoz tér vissza akkor, amikor az embernek nemcsak a másik és a saját nembeliekhez való minden gyöngéd és érzéki vonatkozását, hanem érzelmi indulataikat a barátok, rokonok, egyáltalán az embertársaik iránt, sőt a saját »én«-jéhez és testéhez és a tárgyakhoz, mitöbb, az eszmékhez való érzelmi viszonylatait is részben az »erotika«, ill. »szexualitás« rubrikájába sorozza. Tagadhatatlan, hogy azok, akik számára Freud-nak ez a felfogása idegen, épen a narcisztikus neurózisoknál (pl. a traumás esetekben) nem győződhetnek meg oly könnyen Freud szexuálteóriájának a helyessége felől. Azt ajánlhatjuk nekik, nézzenek meg egyszer jól egy közönséges (nem traumás) hisztériát és kényszerneurózist és ragaszkodjanak szigoruan a szabad asszociációnak, álom- és tünetfejtésnek Freud-tól ajánlott metódikájához. Igy sokkal könnyebben meg fognak győződhetni a neurózisok szexuálteóriájának a helyességéről; a háborus neurózisok szexuális alapjának, a megértése aztán magától fog adódni. Mindenkép korai dolog volt a szexuális elmélet összeomlása felett ujjongani.

Hogy a traumás neurózisok tünetképzésében része van szexuális momentumoknak, e mellett szól az az általam közölt megfigyelés is, hogy a traumás neurózisoknál a genitális libidó és potencia többnyire igen megcsökkent, sőt sok esetben tartósan meg is szünhet. Ez a pozitiv lelet magában is elégséges ahhoz, hogy ennek alapján a Nonne végkövetkeztetését elhamarkodottnak minősitsük.^*

Hölgyeim és uraim! Az elmondottakban elvégeztem referátumom legfontosabb feladatát, a háborus neurózisok irodalmának pszichoanalitikus szempontból való kritikai méltatását. Felhasználom azonban ezt a ritka alkalmat arra, hogy közöljek Önökkel egyetmást a saját tapasztalataimból is és ismertessem azokat a szempontokat, a melyekből ezeket az állapotokat pszichoanalitikusan próbálom magyarázni.

A traumás neurotikus pszichéjében hipochondriás depresszió, ijedékenység, szorongósság és nagyfoku dühkitörésre hajlamos ingerlékenység uralkodik. Ezen tünetek legtöbbje a fokozott én- érzékenységre, vezethető vissza, (különösen a hipochondria és a képtelenség arra, hogy testi vagy lelki bajt elviseljenek.) Ez a tulérzékenység onnan ered, hogy a páciens – az egyszer vagy ismételten átélt rázkódtatás folytán – az érdeklődését és a libidóját a tárgyakról az én-jébe vonta vissza. Ily módon az én-ben a libidó pangása jön létre, amely épen ezekben a rendellenesen hipochondriás szervi érzetekben és a tulérzékenységben nyilvánul. Ez a fokozott én-szeretet gyakran valóságos gyermekes narciszmussá fajul: a betegek azt szeretnék, ha gyermekek módjára dédelgetnék, ápolnák és sajnálnák őket. Ez esetben tehát az önszeretés gyermeki stádiumába való visszaesésről lehet beszélni. Ennek a visszaesésnek megfelel a tárgyszeretetnek, gyakran a nemi potenciának is a csökkenése. Egy már ab ovo narcisztikus hajlamu egyén persze inkább fog traumás neurózisban megbetegedni, de egészen mentesnek senki sem tarható, minthogy a nárciszmus stádiuma fontos fixálódási pontja minden ember libidó-fejlődésének.

A szorongósság tünete annak a jele, hogy az önbizalmat a trauma megrenditette. A legfeltünőbben nyilvánul ez olyan egyéneknél, akiket explózió ütött le a lábukról, sodorta el, temette be őket, vagy ami által önbizalmuk tartós zavartatás szenvedett. A karakterisztikus járászavarok (astasia-abasia remegéssel) nem egyebek, mint óvóintézkedések a szorongás ismétlődése ellen, tehát a Freud értelmében vett fóbiák. Azokat az eseteket, amelyekben ezek a tünetek uralkodnak, szorongásos hisztériának kell felfognunk. Viszont azok a tünetek, amelyek egyszerüen az explózió pillanatában elfoglalt szituációt (az innervációt, a testtartást) őrzik meg, a pszichoanalizis értelmében vett konverziós hisztéria tünetei. A szorongósságnál is része van természetesen a diszpozicionális hozzájárulásnak: hamarább betegszenek meg pl. olyan személyek, akik tulajdonképpen gyávák, de ambicióból vakmerő cselekedetekre kényszeritik magukat.

A szorongásos-hisztériás járászavar egyuttal visszaesés a járásképtelenség és járni-tanulás infantilis stádiumába.

A düh és haragkitörésre való hajlam is igen primitiv módja a tulerős hatalom ellen való reagálásnak; ez egész epileptikus görcsig fokozódhatik és többé-kevésbbé inkoordinált érzelem kisüléseket jelent, amilyenek a csecsemőkorban gyakran észlelhetők. Ezen gátlásnélküliségnek egyik fajtája a fegyelemre való képtelenség, amely talán egy traumás neurótikus katonánál sem hiányzik. Az elkényeztetés igényét és a fokozott ingerlékenységet a narciszmus okozza.

A legtöbb traumás egyénisége tehát megfelel egy ijedségtől szorongássá lett, elkényeztetett, gátlásnélküli rossz gyermeknek. Ehhez az összképhez jól illik az a sajátság is, hogy csaknem minden traumatikus igen nagy sulyt fektet a jó kosztra. Ha ebben a tekintetben kissé rosszabbul szolgálják ki őket, ez a leghevesebb dühkitörést, sőt rohamot is válthatja ki náluk. A legtöbben nem akarnak dolgozni, azt szeretnék, ha mint gyermeket eltartanák és táplálnák őket.

Itt tehát nemcsak az aktuális haszon (járadék, kártérités, frontkerülés) kedvéért való kórkép – produkálásról van szó – mint, Strümpell gondolta –, ezek csak szekundär járulékai a betegségnek; a primär kórokozó az, hogy a beteg görcsösen ragaszkodik a trauma közben védekezéskép ujra létrehozott gyermekies gyönyör-helyzethez, melyről valamikor oly nehéz volt lemondania.

A betegség ezen narcisztikus tüneményeinek, de a szorongásoknak is kimutatható az atavisztikus példányképe; sőt lehetséges, hogy ez a neurózis néha egyenesen visszatér olyan ősi reakciómódokhoz, amelyek az egyén fejlődésében semmiféle szerepet nem játszottak; pl. az állatok halál-szinleléséhez és az állatősök csecsemővédelmi berendezéseihez. Mintha a tulerős érzés nem egyenlitődhetnék ki a normális pályákon, hanem kénytelen volna már csaknem elfelejtett, de virtualiter meglévő reakció-mechanizmusokhoz visszatérni. Nem kétséges előttem, hogy még sok más patológiás reakció is ilyen ősi alkalmazkodási módok megismétléseként fog előttünk kibontakozni. A traumás neurózisoknak kevéssé méltatott tüneteként emlitem még az összes érzékszervek tulérzékenységét (fény-iszony, hang iránti tulérzékenység, igen kifejezett csiklandósság) és a szorongásos álmokat. Ezekben az álmokban valósággal átélt (vagy ahhoz hasonló) ijedséget ujra meg ujra átélik a betegek. Freud utmutatása nyomán ezeket az ijedtségi és szorongásos álmokat a betegek önkénytelen) gyógykisérleteiként fogom fel. A betegek az ijesztő volta miatt elfojtott és testi tünetté konvertált ijedséget apránkint juttatják tudatos lereagálásra és igy próbálják kiegyenliteni a lelki háztartás megzavart egyensulyát.

Hölgyeim és uraim! Ez a kevés egyéni adalékom is bizonyitékul fog talán szolgálni arra, hogy a pszichoanalitikus felfogás ott is tud uj szempontokat nyitni, ahol a neurológia különben cserben hagy bennünket. E kórállapotok végső magyarázatát és radikális gyógyitását azonban csak sok eset módszeres pszichoanalizisétől remélhetjük.

 

*

 

Ezen referatumom sajtó alá rendezése közben olvastam E. Moro tanár, heidelbergi gyermekorvosnak érdekes munkáját, »az első trimenonról«, vagyis a csecsemő első három hónapjának jellegzetes tulajdonságairól. (Münchner Med. Wschrift 1918. Nr. 42). Ha egy pólyás csecsemőnek – mondja Moro – mindkét kezünkkel a párnájára ütünk, akkor sajátságos mozgási reflex jön létre, amely körülbelül igy folyik le: a gyermek mindkét karja szimmetrikusan abdukáltatik, hogy azután könnyü tonikus mozdulatokkal ivalakban ismét addukáltassanak. Egyidejüleg hasonló motoros viselkedést tanusitanak a lábszárak is. Azt mondhatnók: Moro itt egy kis ijedtségi (vagy traumás) neurózist mesterségesen idézett elő.

Az érdekes a dologban az, hogy a fiatal (három hónapnál nem idősebb) csecsemő testtartása Moro-t emlékezteti arra a természetes átkarolási reflexre, amely az »anyjukba kapaszkodó« állatcsecsemőket. (Tragsäuglinge) jellemzi. Az ilyen állat- (majom) csecsemő arra kényszerül, hogy kifejezett átkarolási reflex módján, az ujjaival kapaszkodjék a fára kuszó anyjának a bundájába. (L. az ábrát.)

Moro felfogását a traumás neurotikusoknál szerzett tapasztalatok alapján kiegészitve, azt mondhatnók, hogy itt is az történik, hogy a reakciósmód hirtelen ijedtség folytán atavisztikus formákra esik vissza.